Polityka zdrowotna państwa – innowacje, priorytety, wyzwania i potrzeby pacjentów

Nie ulega wątpliwości, że wprowadzone blisko dekadę temu rozwiązanie – najpierw dedykowane najstarszym seniorom powyżej 75 roku życia, następnie rozszerzone na populację powyżej 65 roku życia, zmieniło sytuację wielu osób, poprawiło możliwość korzystania z terapii, stosowania się do zaleceń lekarskich – bo leki refundowane stały się dostępne praktycznie dla każdego seniora. Jeśli nie absolutnie wszystkie, to – znakomita większość. Pojawiły się jednak również zjawiska nadużyć czy nieracjonalnego korzystania z tego rozwiązania, co – w sytuacji kryzysu finansów NFZ – powoduje po stronie płatnika i regulatora chęć zmian. Co na to eksperci? W dyskusji dr n. med. Małgorzata Kupisz-Urbańska z Kliniki Geriatrii, Katedra Gerontokardiologii CMKP podkreślała, że choć pacjent 65+ wydaje się osobą stosunkowo młodą i nie musi być identyfikowany jako senior, w bardzo dużej części ta populacja już jest obciążona wielochorobowością, co utrudnia, komplikuje, proces leczenia. – Jest bardzo ważne, by pacjenci stosowali leki zgodnie z zaleceniami, bo są obciążeni dużym ryzykiem powikłań – podkreśliła, potwierdzając że lista „S” jest gwarantem ciągłości leczenia, bo przed jej wprowadzeniem wielu pacjentów nie mogło sobie pozwolić na leki, rezygnowali z leczenia, wybierali przyjmowane leki lub na własną rękę zmniejszali ich dawki, żeby „starczyły na dłużej”.

Ekspertka przypominała również, że osoby w wieku senioralnym trudniej fizjologicznie adaptują się do zmian i dotyczy to również przyjmowanych leków. – Możliwość stałego dostępu do leku, którym pacjent jest leczony, zwiększa szanse na adherencję – powiedziała, dodając, że lekarze obserwują skutki lęku seniorów przed utratą dostępu – to, między innymi, właśnie dążenie do robienia zapasów, gromadzenia leków, konkretnych preparatów. Oceniła również, że można wypracować sposoby na zapobieganie czy zmniejszenie niepożądanego zjawiska marnotrawienia leków – bez odcinania seniorów od dotychczasowych preparatów.

O obawach istotnej grupy pacjentów mówiła też Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków. – Pojawiające się sygnały wywołują lęk. Pacjenci idą do lekarzy i proszą o recepty, bo chcą się zabezpieczyć – przyznała, dodając, że wiele lat temu obserwowała, jak radzą sobie pacjenci, których nie stać było na terapię. – Wybieranie leków, pomijanie dawek, to wszystko się zmieniło, zniknęło wraz z wprowadzeniem listy „S”. Pacjenci mieli zapewnione bezpieczeństwo, pewność, że są leczeni zgodnie ze standardami. Że jest równy dostęp – wyliczała, wskazując, że dostępność do terapii poprawiła też wyniki leczenia. W opinii przedstawicielki środowiska pacjentów wszystkie zmiany dotyczące rozwiązań takich jak lista „S”, jeśli są konieczne, trzeba wprowadzać z dużą ostrożnością. – W tej chwili panuje chaos informacyjny, co przekłada się na spadek zaufania pacjentów do lekarzy, do systemu. Pacjenci nie są, nie mogą być, pewni również tego, że odpowiedniki, jakie pozostaną na liście, będą im służyć – wyliczała, podkreślając że nie można odebrać prawa pacjentom do formułowani obaw i pytań. – Gdyby takie zmiany miały zostać zaproponowane, chcielibyśmy mieć prawo do wypowiedzenia swojej opinii – zaznaczyła. Dr n. med. Małgorzata Kupisz-Urbańska dodała z kolei, że jedna z podstawowych zasad geriatrii mówi o konieczności dostosowywania leczenia do konkretnego pacjenta i jednocześnie redukowania zmian tego leczenia. – Nie byłoby korzystne, by lekarze musieli wprowadzać zmiany z powodów administracyjnych – podsumowała.

Wykazy bezpłatnych leków to jedno z narzędzi polityki zdrowotnej. Innym są programy lekowe a także rejestry czy analizy i raporty, jakie mogą przygotowywać eksperci we współpracy z płatnikiem. Mogą, a w zasadzie można powiedzieć, że już przygotowują – wiosną ukończono prace nad raportem dotyczącym leczenia szpiczaka plazmocytowego. – To przykład, w jaki sposób dane administracyjne można wykorzystać do wyciągania wniosków systemowych, organizacyjnych i klinicznych. Zrobiliśmy pierwszy krok w kierunku systemowej oceny wyników polityki refundacyjnej – mówiła prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie. Ekspertka podkreśliła, że przeanalizowany program B.54 jest szczególny, bo obejmuje wszystkie ścieżki terapeutyczne z nowoczesnymi lekami dla pacjentów na różnych etapach leczenia.

Pod lupę wzięto przede wszystkim efekty leczenia. – Raport potwierdza, że polityka refundacyjna w hematologii działa i przynosi efekty, modyfikując naturalny przebieg choroby, poprawiając czas przeżycia pacjentów, zwłaszcza w populacji, która nie kwalifikuje się do przeszczepienia. Raport potwierdza zasadność długofalowej inwestycji w innowacyjne terapie w obszarze szpiczaka plazmocytowego – oceniła prof. Lech-Marańda.

Raport ma też znaczenie kliniczne, pozwala bowiem prześledzić sekwencyjność leczenia oraz spójność praktyki klinicznej w skali kraju oraz jej zgodność z rekomendacjami. – Możemy nakreślić ścieżki pacjentów. To ma jednocześnie walor kliniczny jak i organizacyjny, bo dane wyraźnie pokazują, w jakim trybie jest prowadzone leczenie pacjentów – wskazała ekspertka. Jeden z kluczowych wniosków: można (a nawet trzeba) przesuwać ciężar tego leczenia ze szpitali do AOS, zapewniając, oczywiście, odpowiednie finansowanie. To, w ocenie autorów, zapewniłoby bardziej równomierny dostęp do leczenia dla pacjentów w ramach programu lekowego.

Prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, który wraz z prof. Lech-Marańdą przygotowywał raport na temat szpiczaka plazmocytowego, wskazywał, że choroba ta dotyka w dużej część osób starszych – mediana wieku to 70 lat. Podobna występuje w przewlekłej białaczce limfocytowej, ale poza tym choroby dzieli niemal wszystko: zarówno rokowania jak i leczenie. – Przewlekła białaczka limfocytowa to zarówno w krajach Europy Zachodniej jak i w Polsce najczęstsza białaczka. Pozostaje chorobą nieuleczalną, ale jak na chorobę nowotworową jest dość nietypowa bo około jedna trzecia pacjentów nigdy nie będzie wymagać leczenia, co potwierdzono w badaniach z zastosowaniem bardzo nowoczesnych terapii.

Co trzeci pacjent z PBL, jeśli tylko choroba nie daje objawów, może z nią normalnie żyć bez terapii. Dwie trzecie wymagają leczenia, ale jedna trzecia z ogólnej liczby wymaga tego od razu, natomiast pozostali po pewnym, bardzo zresztą różnym, czasami liczonym w miesiącach a czasami w latach, czasie – mówił specjalista, podkreślając wagę prowadzenia diagnostyki molekularnej nie na etapie kwalifikowania do leczenia, ale już w momencie rozpoznawania choroby, co umożliwi lepsze zarządzanie ścieżką pacjenta – osoby, u których zdiagnozowane zostanie niskie ryzyko rozwoju objawów PBL praktycznie mogłyby być prowadzone – co pokazują przykłady innych krajów – na poziomie POZ.

– Nawet jeśli u nas tak to ostatecznie nie będzie wyglądać, pacjentów zdecydowanie należałoby zatrzymać na poziomie AOS – stwierdził. Taka informacja o spodziewanym przebiegu choroby jest kluczowa zarówno z punktu widzenia pacjenta, co oczywiste, ale również – systemu. Tak naprawdę te dwa obszary muszą za sobą „nadążać”. Pacjent z niskim ryzykiem powinien mieć taką informację, ale też system musi przewidywać dla niego inną ścieżkę, z dużo mniejszą liczbą kontroli, bez angażowania, na żadnym z etapów, lecznictwa szpitalnego, bo wszystkie badania w tej chorobie można wykonać w trybie ambulatoryjnym. – Choroba jest we krwi. Badania immunofenotypowe można wykonać pobierając krew. I wykonać je możemy, nie możemy „tylko” ich na poziomie AOS rozliczyć – wskazywał prof. Giannopoulos, podkreślając że aż trudno uwierzyć, od jak dawna specjaliści zwracają uwagę na konieczność zmian przepisów. – Wystarczyłyby zmiany na poziomie zarządzenia Prezesa NFZ, bez żadnej legislacji. A moglibyśmy w znacznie lepszy sposób zarządzać ruchem pacjentów – zwracał uwagę.

Przesunięcie badań diagnostycznych do opieki ambulatoryjnej jest konieczne ze względu na zmianę paradygmatu leczenia PBL. – Wcześniej leczyliśmy immunochemioterapią. Teraz otrzymuje ją mniej niż 5 proc. chorych, a dążymy do tego, by nie otrzymywał jej nikt. Wszystkie badania prowadzone w ostatnich latach dowodzą, że nowoczesne terapie są o wiele skuteczniejsze – podkreślił ekspert.

Wśród nowości prof. Giannopoulos wskazał inhibiory kinazy pierwszej i drugiej generacji. – Te drugiej generacji są bezpieczniejsze pod kątem ryzyka kardiologicznego, co biorąc pod uwagę średni wiek pacjenta z PBL nie jest bez znaczenia – zastrzegł. Nowością, do pewnego stopnia, są również terapie ograniczone w czasie. – Do pewnego stopnia, bo immunochemioterapia też jest ograniczona w czasie, tyle że z powodu toksyczności – tłumaczył. W przypadku nowoczesnych terapii są one na tyle skuteczne, że mogą być przerywane, dając pacjentom nawet kilkuletni okres wolny od progresji choroby. W jednym z badań, jak wskazywał ekspert, połowa pacjentów nie wymagała leczenia nawet przez osiem lat.

Oczywiście, to nie działa u wszystkich. Są bardziej agresywne klony białaczkowe i w tym przypadku pacjenci muszą pozostawać pod kontrolą i przyjmować leki na stałe – na szczęście są one dostępne w wygodnej, doustnej, formie. Ważne, jak przekonywał ekspert, jest również to, by te leki były dostępne w programie lekowym – wszystkie – nie tylko w kilkudziesięciu ośrodkach, ale w ponad stu poradniach hematologicznych w całym kraju. – Musimy wykorzystać ten potencjał, żeby żaden pacjent z ostrą białaczką szpikową nie musiał czekać na łóżko zajęte przez pacjenta, który tego łóżka do leczenia nie potrzebuje – mówił obrazowo. I żeby pacjenci z PBL nie musieli po tabletki jechać czasem nawet 150 (i więcej) kilometrów.

Prof. Giannopoulos zwrócił też uwagę, że choć wydawać by się mogło, że w hematoonkologii potrzeby pacjentów są zabezpieczone dość dobrze, ciągle mamy do czynienia z „białymi plamami”. – Co roku Polskie Towarzystwo Hematologów i Transfuzjologów przedstawia TOP10 HEMATO, listę absolutnie priorytetowych terapii, które w naszej ocenie powinny być objęte finansowaniem. To ważny drogowskaz dla MZ i cieszymy się, że lista do tej pory tak właśnie jest traktowana – mówił. Na najnowszej liście wysoko, bo na trzecim miejscu, znalazł się pirtobrutynib – inhibitor BTK trzeciej generacji, lek mający zastosowanie zarówno w PBL jak i w leczeniu chłoniaka z komórek płaszcza (MCL), szczególnie u pacjentów opornych na wcześniejsze linie terapii.

Co więcej, jak podkreślał ekspert, dobre (czyli zgodne ze standardami) zabezpiecznie potrzeb pacjentów to rzeczywistość sprzed dwóch lat. – Standardy się zmieniają. W tej chwili zgodnie ze standardami leczymy pacjentów w trzeciej linii. W pierwszej i drugiej linii widać już wyraźne bratki. W pierwszej linii potrzebujemy inhibitorów BTK, które przynoszą spektakularne wyniki do tego stopnia, że przestajemy myśleć o konieczności przeszczepiania szpiku – wskazywał potrzebę nowych decyzji refundacyjnych, bo – jak mówił – odstajemy. – A to tylko dwa lata!

Prof. Marek Gierlotka, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, wziął pod lupę również niezaspokojoną potrzebę pacjentów z niewydolnością serca, która stanowi – wraz ze starzeniem się społeczeństwa – coraz większy problem epidemiologiczny. U jego podstawy, paradoksalnie, są w dużej mierze sukcesy kardiologii: pacjenci z problemami układu krążenia są leczeni efektywnie, żyją dużo dłużej, ale niewydolność serca jest za to wymierną ceną. I jednostką chorobową, którą również medycyna leczy. – Coraz lepiej sobie z nią radzimy. W leczeniu pacjentów z niewydolnością serca kluczowe jest podawanie czterech leków – ratujących życie – w pełnych lub maksymalnie wysokich, tolerowanych, dawkach. Przy takim leczeniu rzadziej dochodzi do zaostrzeń choroby, hospitalizacji a pacjenci żyją dłużej i w lepszej jakości życia. Jest jednak faktem, że leki z dwóch grup mogą podnosić poziom potasu powyżej maksymalnej bezpiecznego poziomu, powodując hiperkaliemię. To dotyczy w sposób szczególny osób z wielochorobowością, szczególnie niewydolnością nerek i – ogólnie – seniorów, u których poziom potasu należy uważnie kontrolować. A jeśli leczenie chorych z niewydolnością serca przekłada się na zbyt wysoki poziom – podejmować interwencję. – Wiele mówimy o adherencji ze strony pacjenta, bo to ważny temat. Ale ważnym problemem, tym razem ze strony lekarzy, jest zjawisko inercji terapeutycznej – przyznał prof. Gierlotka. W sytuacji, gdy poziom potasu zaczyna przekraczać maksymalną bezpieczną granicę, nie jest rozwiązaniem odstawienie leków na niewydolność serca czy zablokowanie eskalacji do maksymalnych dawek, bo to oznacza leczenie nieoptymalne, które nie powstrzymuje progresji choroby. – Zgodnie z wytycznymi w przypadku wystąpienia hiperkaliemii powinniśmy sięgać po leki, które ograniczają wchłanianie potasu – powiedział prof. Gierlotka, zastrzegając, że w tym przypadku trudno stawiać zarzut polipragmazji, bo takie leki działają osłonowo i wręcz pomagają skutecznie leczyć zasadniczy problem zdrowotny pacjenta, czyli niewydolność serca. – Powinniśmy taki lek mieć w swoim arsenale, żeby móc w pełni zabezpieczyć pacjentów. To nie jest duży koszt dla systemu, ale decyzja w sprawie refundacji jeszcze nie została podjęta przez Ministerstwo Zdrowia. W nowoczesnej medycynie nie możemy skupiać się wyłącznie na leczeniu choroby – musimy leczyć człowieka kompleksowo.

Innym wyzwaniem w obszarze kardiologii jest ciągle program lekowy dla pacjentów z hipercholesterolemią, w ramach którego w tej chwili mogą być leczeni chorzy z hipercholesterolemią rodzinną oraz pacjenci (nie wszyscy) po zawale serca. Kardiolodzy nie ustają w wysiłkach, by kryteria kwalifikacji do programu zliberalizować znacznie bardziej, niż udało się do tej pory. Punktem wyjścia jest świadomość, że leczenie w ramach tego programu jest swoistą – skuteczną – profilaktyką wielu chorób, będących powikłaniami zbyt wysokiego poziomu cholesterolu: zawały serca, udar mózgu, niedokrwienie kończyn, uszkodzenia nerek i innych narządów, a choroby towarzyszące dyslipidemii – takie jak cukrzyca – są boosterem miażdżycy i jej powikłań. Program lekowy powinien być więc otwarty szerzej, przynajmniej dla najbardziej narażonych na powikłania pacjentów, zwłaszcza zaś tych, u których standardowe terapie – na przykład z zastosowaniem statyn – nie przynoszą odpowiednich wyników. – W tej chwili pacjenci bez obciążenia rodzinnego muszą przejść zawał serca, żeby otrzymać leczenie zgodne z wytycznymi – wskazywał na absurdalne rozwiązania prof. Gierlotka, przyznając że choć w zakresie łagodzenia kryteriów kwalifikacji można zaobserwować pewien postęp, daleko jest do przełomu i program lekowy wymaga „wielkich zmian”.

Nadziei na wielką zmianę nie ukrywała Anna Kupiecka, prezes Fundacji OnkoCafe, która prowadzi kampanię edukacyjną „Jakie leczenie? Wynik ma znaczenie!”, której celem jest zwiększenie świadomości kobiet na temat wczesnego raka piersi, w szczególności znaczenia wczesnego wykrywania choroby, dostępnych możliwości terapeutycznych oraz roli wyników badań diagnostycznych w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Osią kampanii jest dostępność do testów wielogenowych, które pozwalają określić biologię guza a ich wynik czarno na białym pokazuje, czy pacjentka potrzebuje chemioterapii, czy może być jej ona oszczędzona. Temat dostępu do tej diagnostyki, która w wielu krajach od lat jest stosowana standardowo, pojawia się na niemal każdym kongresie – nie bez przyczyny. Chemioterapia to leczenie niezwykle obciążające – dlatego powinno być stosowane tylko wtedy, gdy jest konieczne i gdy przynosi korzyść zdrowotną. Jeśli takiej korzyści nie ma szansy przynieść, jak tłumaczyła Anna Kupiecka, po prostu pacjentkom szkodzi, bo obciąża ich organizmy i to długofalowo. Skutki chemioterapii raka piersi kobiety odczuwają nawet po kilkunastu latach. – O tym mówią też bohaterki występujące w naszej kampanii, które jednocześnie nie kryją radości, że medycyna się rozwija i w tej chwili są możliwości podejmowania decyzji opartych o wynik badania – podkreślała.

Anna Kupiecka podkreślała, że testy w innych krajach są sprawdzonym rozwiązaniem, ich zastosowanie od dobrych kilku lat jest analizowane – w każdym wymiarze – również w Polsce. Wiadomo, że mają potencjał przyniesienia oszczędności zarówno dla systemu (zaoszczędzone wydatki na leki, brak kosztów po stronie personelu, zmniejszenie obciążenia ośrodków, gdzie podawana jest chemioterapia), jak i dla pacjentek i ich rodzin – tu wiele oszczędności ale i korzyści jest niepoliczalnych, ale też niekwestionowanych, bo chemioterapia wyłącza pacjentkę na długo z życia zawodowego czy społecznego.

Pacjentki i organizacje pacjenckie liczyły na objęcie testów wielogenowych refundacją, ale przynajmniej na razie taka decyzja nie zapadła. Natomiast AOTMiT, jak podkreślała Anna Kupiecka, wydała opinię dotyczącą pilotażu tego rozwiązania. – Bardzo liczymy, że tak się stanie, jeśli nie ma gotowości do refundowania testów dla całej, nie tak dużej, grupy pacjentek – podkreśliła. W ocenie prezes OnkoCafe właśnie teraz, gdy zmagamy się z kryzysem finansowym NFZ, jest właściwy czas na poszukiwanie rozwiązań, które w ujęciu długodystansowym przynoszą realne oszczędności na wielu polach, zarówno jeśli chodzi o koszty bezpośrednie jak i pośrednie.

Jeśli chodzi o liczenie kosztów pośrednich, instytucją wiodącą jest bez wątpienia ZUS. Anna Sójka, wicedyrektor prewencji i rehabilitacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, wskazywała na rolę rehabilitacji leczniczej, która w ramach prewencji rentowej ma zapobiegać niezdolności do pracy lub – w niektórych przypadkach – wręcz przywracać pracowników na rynek pracy. Z takich rzeczowych świadczeń mogą korzystać pracownicy pobierający zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne lub rentę. – Rehabilitacja lecznicza jest prowadzona przez ZUS już od trzydziestu lat i obejmuje profile, które generują największe koszty dla systemu ubezpieczeń społecznych – tłumaczyła. Wszystko zaczęło się od schorzeń narządu ruchu, które zarówno trzy dekady temu jak i dziś okupują pierwsze miejsca w rankingu kosztochłonności. Kolejnym profilem były choroby układu krążenia, potem doszły m.in. schorzenia układu oddechowego czy choroby psychosomatyczne, ale też jest program dedykowany kobietom po leczeniu nowotworu gruczołu piersiowego, rehabilitacja lecznicza dla schorzeń narządu głosu (korzystają z niej nie tylko nauczyciele, ale też np. telemarketerzy czy radiowcy) a także – schorzeń ośrodkowego układu nerwowego, obejmująca nie tylko pacjentów po udarach, ale też np. z SM czy wczesnym stadium choroby Parkinsona. – Z rehabilitacji leczniczej skorzystało do tej pory ponad 1,7 mln osób – podkreśliła przedstawicielka ZUS.

Eksperci, proszeni o wskazanie priorytetów w polityce zdrowotnej, jakie powinny zostać przynajmniej zauważone, wskazywali w większości na to, co wcześniej podnosili w dyskusji. – Podejście do wielochorobowości u seniorów oraz indywidualizacja leczenia. Starszy pacjent w systemie często ginie. Problem wielochorobowości powinien być dostrzegany zarówno w ujęciu systemowym, organizacyjnym jak i w kształceniu kadr medycznych – mówiła dr n. med. Małgorzata Kupisz-Urbańska, która zwróciła też uwagę na konieczność dostosowywanie schematów leczenia i postępowania do potrzeb osób starszych w większym niż w tej chwili stopniu, bo w tej chwili wiele rozwiązań w praktyce wyklucza osoby starsze, zwłaszcza w podeszłym wieku.

Anna Kupiecka skupiła się przede wszystkim na kwestii diagnostyki. - Pacjentki z rakiem jajnika na finansowanie badania, kwalifikującego do refudnowanej terapii czekają ponad tysiąc dni. Ciągle problemem są ścieżki pacjentów onkologicznych: ich poprawienie, eliminacja oczywistych błędów generowałyby oszczędności i korzyści zdrowotne. Ciągle mamy badania, które wymagają hospitalizacji, choć powinny być dostępne ambulatoryjnie – wyliczała. W jej ocenie brakuje dobrych decyzji, które nie wymagają zmian legislacyjnych, uruchamiających całą kaskadę pozytywnych zmian – dla systemu, dla pacjentów.

Prof. Krzysztof Giannopoulos przywołał przykład badań nad terapią CAR-T w szpiczaku plazmocytowym, w który wykazano, że ponad połowa pacjentów, u których pięć lat temu zastosowano tę terapię, ciągle żyje (w grupie pacjentów leczonych innymi terapiami mediana przeżycia wynosiła poniżej roku), zaś jedna trzecia została funkcjonalnie wyleczona, bez odnotowania progresji choroby. – Przy zastosowaniu tej terapii na wcześniejszych etapach leczenia możemy mieć nie 30 a 40 proc. takich pacjentów – przekonywał. W jego ocenie należałoby wraz z ZUS przeanalizować losy tych pacjentów, z których przynajmniej część wróciła na rynek pracy.

Prof. Marek Gierlotka, poza potrzebą refundacji leków stosowanych niewydolności serca i hipercholesterolemi, podkreślił też duże znaczenie przyspieszenia dostępu do nowoczesnych terapii, które nie powinny być wdrażane w trzeciej linii leczenia, lecz wcześniej. Za podstawowy problem do rozwiązania uznał natomiast uporządkowanie kwestii finansowania programów lekowych, bo obecna sytuacja wręcz blokuje przyjmowanie do nich nowych pacjentów, również tych, którzy spełniają kryteria kwalifikacyjne. Priorytetem zaś powinna stawać się telemedycyna, jako sposób na odciążenie systemu i zapewnienie lepszej dostępności do opieki medycznej.

Warto przeczytać

Szczyt Zdrowie 2026 – pełny zapis wideo