Słuchać, by leczyć. Jak budować pozytywne doświadczenia pacjentów w systemie ochrony zdrowia?

Ewa Godlewska, prezes Fundacji na Rzecz Leczenia Otyłości FLO, podkreślała, że otyłość ma imię i nazwisko. – To „wstyd” i „poczucie winy”. Pacjent unika lekarza, nie zgłasza się po pomoc. Nie ma wiedzy, że otyłość jest chorobą. Pacjenci czują się winni i boją się, że będą oceniani – mówiła, dodając, że otyłość jest chorobą stygmatyzującą. – Jeśli osoba chora na otyłość nie usłyszy od lekarza, że jest chora i że tę chorobę trzeba i można leczyć, to oczywiście leczenia nie podejmie.

Konieczne, w jej ocenie, warunki współpracy pacjenta z lekarzem to wysłuchanie i zrozumienie. Pacjent tylko wtedy zaufa, gdy lekarz mu wytłumaczy, co się z nim dzieje, dlaczego – mimo podejmowanych prób – nie udaje się mu zredukować masy ciała. – Bo pacjenci takie próby podejmują. Nie raz słyszeli, że mają się więcej ruszać i mniej jeść. Tyle tylko, że zwłaszcza przy dużej otyłości te rady nie dają długotrwałego efektu. Potrzebna jest interwencja medyczna.

Jak przypominała, dobra relacja pacjenta z lekarzem jest w przypadku chorób przewlekłych koniecznym warunkiem powodzenia terapii. – Otyłość zaś jest chorobą przewlekłą, którą leczy się długo, często do końca życia. To jest choroba, która może nawracać – mówiła. Dlatego pacjent z gabinetu lekarza powinien wyjść z silnym przekonaniem, że nie jest sam, że razem z lekarzem będzie szedł wypracowaną ścieżką leczenia, odpowiadającą jego potrzebom i możliwościom.

Maria Libura, kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Centrum Symulacji Medycznej Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej, członek Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta, ale również prezes Polskiego Stowarzyszenia Pomocy Osobom z zespołem Pradera-Willego, podkreślała, że w tej genetycznej chorobie rzadkiej jednym z głównych problemów jest otyłość, niekiedy nie tylko olbrzymia, ale wręcz monstrualna. – Ponieważ jednym z objawów jest niskorosłość, mieliśmy przypadek pacjentki, która mierząc 1,42 m ważyła 270 kg – powiedziała. Pozytywną zmianę przyniosło leczenie hormonem wzrostu, bo u osób je otrzymujących nastąpił wzrost masy mięśniowej, jednak to nie wystarczało. – Okazało się, że kluczowe znaczenie ma otoczenie chorego, usunięcie bodźców, zachęcających do jedzenia – wskazała, dodając, że w ośrodkach, prowadzących pacjentów udaje się w tej chwili utrzymać w normie wagowej 80 proc. dzieci i młodzieży. – Mamy też pacjentów, którzy w wieku dorosłym są wręcz szczupli.

Jak tłumaczyła ekspertka, w procesie leczenia otyłości rola lekarza jest ogromna, ale podstawową kwestą jest otoczenie społeczne. Mówiąc konkretnie, w przypadku dzieci – szkoła. To tam, na przykład, nie zwraca się uwagi – nawet jeśli już wiadomo, że dziecko ma problem zdrowotny i choruje na otyłość na to, czy uczeń sięga po dokładki jedzenia. To w szkole toleruje się żywność wysokoprzetworzoną. To podczas szkolnych wycieczek autokary obowiązkowo zajeżdżają do McDonald’s, to w szkole wielokrotnie w ciągu roku, choćby przy okazji urodzin, pojawiają się ciastka i czekoladowe cukierki. – Szkoła powinna być miejscem ograniczania niezdrowego jedzenia. W szkolnych stołówkach dzieci powinny się uczyć jeść prawidłowo – podkreślała Maria Libura, wskazując, jak dużo lekcji do odrobienia ma resort edukacji.

Ale nie tylko on. Szwankuje polityka przestrzenna, przez co dzieci i młodzież są skazane na dowożenie do szkoły, choć powinny docierać do niej pieszo lub na rowerze. – To powinna być naturalna, codzienna dawka ruchu.

Last but not least, przemysł spożywczy. Tu lista grzechów jest wyjątkowo długa. Maria Libura przekonywała, że trudno uznać za przypadek rozpoczęcie czy zaostrzenie epidemii otyłości w USA (koniec XX wieku) ze wzrostem zainteresowania dotychczasowych inwestorów z przemysłu tytoniowego przemysłem spożywczym, co skutkuje, między innymi, rozwijaniem receptur uzależniających konsumentów od śmieciowego jedzenia. – Proporcje w recepturach węglowodanów, soli i tłuszczy oraz węglowodanów, tłuszczy i cukru są tak układane, by trudno było przestać jeść – przypominała. W ocenie ekspertki konsumenci są wobec tej strategii bezradni, jeśli nie zostaną wsparci przez państwo, przez regulatora. – Te produkty mają jeszcze jedną, istotną, cechę. Są tanie, bo jako wysokoprzetworzone, zawierające liczne konserwanty, mają bardzo długi czas przydatności do spożycia – zwracała uwagę. – Potrzebujemy spójnej i mądrej polityki publicznej, żeby przeciwdziałać i zapobiegać otyłości – konkludowała.

- Wiemy, jak leczyć otyłość. Nie wiemy, jak ją wyleczyć – mówił z kolei prof. Wojciech Lisik, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, podkreślając, że otyłość jest chorobą, którą trzeba leczyć do końca życia. – W przeciwnym razie ona nawróci, tak samo jak wraca choroba alkoholowa. Otyłość jest też chorobą pandemiczną, niezakaźną – wskazywał. W jego ocenie problem otyłości powinien być diagnozowany tam, gdzie chory pojawia się najczęściej i najwcześniej: w gabinetach POZ, a w przypadku dzieci – identyfikowany już w szkołach.

Ekspert wskazywał na konieczność kompleksowego podejścia – z jednej strony metod takich jak wsparcie psychologiczne, psychoterapia, zmiana nawyków żywieniowych i szeroko pojmowane leczenie behawioralne, z drugiej – farmakoterapii. – Ona powinna być stosowana bardzo długo a jest bardzo droga. Dlaczego leki, które skutecznie leczą otyłość nie są refundowane? – stawiał kluczowe pytanie. – Jest też leczenie operacyjne, skuteczna, długofalowa metoda leczenia otyłości, związana – jak każde leczenie zabiegowe – z pewnym ryzykiem, ale dająca, co wiemy na podstawie obserwacji, fenomenalne wyniki.

- Trzeba zacząć rozmawiać z pacjentami językiem korzyści – radził prof. Artur Mamcarz, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, zwracając uwagę, że otyłość pociąga za sobą inne problemy nefrologiczne, kardiologiczne, ortopedyczne i wiele innych. – Jeden z moich kolegów, poproszony o przygotowanie wystąpienia na temat odrębności migotania przedsionków u osób z otyłością powiedział, że może przygotować temat, ale odrębności u osób bez otyłości, bo średnie BMI w pracowniach ablacji przekracza 30 – mówił, przypominając, że otyłość z jednej strony jest czynnikiem wywołującym migotanie przedsionków, z drugiej – radykalnie zmniejsza efekt ablacji, zaś dodatkowym problemem jest nośność stołów do 130 kg, co powoduje, że części pacjentów nie można bezpiecznie operować.

Jak powiedział ekspert, pacjentom nie wystarczy stwierdzenie, że trzeba obniżyć BMI. – Podobnie jak w przypadku hipercholesterolemii, nie wystarczy informacja, że trzeba obniżyć poziom LDL. Nie chodzi o BMI i LDL, tylko o ryzyka związane ze zbyt wysokimi wartościami. Pacjent musi wiedzieć i rozumieć, dlaczego ma podjąć długotrwałą i wymagającą terapię – mówił.

Prof. Mamcarz podkreślił też, że lekarze z pewnością nie mogą stygmatyzować osób cierpiących na otyłość, nie mogą też jednak prezentować akceptacji. – W tym kontekście ruchy body positive nie są dobre. Nie można akceptować choroby. To tak, jakbyśmy stwierdzili: „paliłeś papierosy, masz raka płuca, musisz sobie z tym radzić” – ocenił.

Duże nadzieje ekspert wiąże z możliwością wpływania na świadomość dzieci i młodzieży. Realizowane projekty pokazują, że to działa. Młodzi ludzie, którzy mają szanse na właściwe kształtowanie nawyków, mogą przekazywać wiedzę dalej, jak mówił prof. Mamcarz, zwracając uwagę, że urodziny z rówieśnikami lepiej organizować na boisku niż w barze fast food. Alternatywą jest eksplozja kosztów opieki zdrowotnej, bo jeśli nie zatrzymamy epidemii, powikłania otyłości zaczną dotykać już młodych dorosłych.

- Jako lekarze nie rozumiemy choroby otyłościowej – przyznała • dr Agnieszka Gorgoń-Komor, senator RP, specjalistka w dziedzinie kardiologii, podkreślając, że leczenie choroby musi się rozpocząć od właściwej diagnostyki. Standardy tej diagnostyki są już, dzięki Polskiemu Towarzystwu Leczenia Otyłości, gotowe – trzeba je „tylko” wdrożyć i przede wszystkim zapewnić finansowanie.

Kluczowa jest jednak przede wszystkim edukacja zdrowotna, profilaktyka i prewencja. Senator Koalicji Obywatelskiej ubolewała, że edukacja zdrowotna wchodzi do szkół jako przedmiot nieobowiązkowy, jednak jak tłumaczyła, w tej chwili powinniśmy się skupić na promowaniu tego przedmiotu w taki sposób, by zapewnić jak największą frekwencję. Podobnie jak prof. Mamcarz, zwracała też uwagę na konieczność walki o zdrowie młodego pokolenia. – Mamy nie tylko niż demograficzny, ale wręcz katastrofę. Tym bardziej nie możemy zostawić młodych, nie możemy nie starać się zapobiegać chorobie, nie możemy nie zrobić wszystkiego, by ją leczyć. Otyłość skraca życie! – przypominała, zwracając uwagę na konieczność podejmowania w tej sprawie działań ponad podziałami politycznymi.

- Zdrowie jest polityczne, bo w grę wchodzą gigantyczne pieniądze i to politycy podejmują decyzje, jak będą wydawane. To politycy, gdy okazuje się, że pieniędzy brakuje, decydują, gdzie ich szukać i komu należy zabrać – zwracał uwagę Norbert Pietrykowski, poseł klubu Polska 2050 – Trzecia Droga, dodając, że w tej chwili przeważa narracja o dokładaniu coraz to większych pieniędzy do systemu, choć on jest jak dziurawe wiadro i politycy powinni się skupić na tym, jak go uszczelnić.

Opinia posła spotkała się z żywą polemiką. Senator Gorgoń-Komor przypomniała, że Polska wydaje na zdrowie najmniejszy odsetek PKB spośród krajów unijnych. – Uszczelnianie systemu powinno być jednym z priorytetów, żebyśmy nie wydawali pieniędzy bezsensownie – przyznała jednak. – Nie ma bardziej szkodliwej metafory w dyskursie o ochronie zdrowia, niż ta o dziurawym wiadrze – dodała Maria Libura. – Patrząc na nakłady, można wręcz powiedzieć, że w polskim systemie dokonuje się cudowne rozmnożenie chleba.

Dyskusję podsumował prof. Mariusz Klencki, dyrektor Departamentu Rozwoju Kadr Medycznych Ministerstwa Zdrowia, który zgodził się z tezą, że w zakresie zrozumienia choroby otyłościowej jest jeszcze dużo do zrobienia. Zwrócił uwagę, że fakt skuteczności leków przeciwcukrzycowych w leczeniu otyłości powinien dawać do myślenia. – Daje nam to dużo informacji o tym, skąd się bierze otyłość. Łatwiej zrozumieć, że jej źródłem nie jest to, że ktoś po prostu za dużo je – mówił. I tak jak do tej pory wielu lekarzy tylko część przypadków otyłości traktowała jak chorobę (element zespołu wad uwarunkowanych genetycznie), tak teraz ten odsetek przypadków otyłości, które mogą liczyć na zrozumienie, rośnie. Ale prof. Klencki podkreślał też, że nie można deprecjonować słuszności najprostszych rad, dawanych przez lekarzy. – Jedz mniej i więcej się ruszaj. To zawsze jest aktualne i ważne – podkreślał. Jednocześnie przyznał, że w jego ocenie terapie farmakologiczne stosowane w leczeniu otyłości powinny doczekać się refundacji. Nie można też „potępiać” osób chorujących na otyłość, które za własne pieniądze kupują leki, że „zabierają je” cukrzykom. – Otyłość jest wstępem do cukrzycy. Leczenie otyłości jest profilaktyką cukrzycy – tłumaczył. W jego ocenie dostępność do farmakologicznego leczenia w stosunkowo krótkim czasie wzrośnie a same leki – stanieją.