Od etosu do kontraktu: dobro pacjenta kontra wolny rynek

„Najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego – salus aegroti suprema lex esto. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady” – czytamy w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Czy z duchem tego zapisu da się pogodzić fakt, że lekarz figuruje nie jako pracownik, lecz jako kontrahent? Czy z duchem tego zapisu da się pogodzić fakt, że lekarz-przedsiębiorca pracuje po kilkanaście dni bez przerwy? Jak pogodzić z tym głośne ostatnio medialnie i wcale nie tak rzadkie przypadki zawiązywania spółdzielni zrzeszających grupę medyków? Stawiają one dyrekcje szpitali przed wyborem noszącym znamiona konfliktu tragicznego: albo placówka zapłaci niebotyczne stawki, albo pozostanie bez obsady rentownego oddziału. I na koniec pytanie kluczowe. Czy to lekarskie dłonie skalane są chciwością, czy może winny jest chory system, który od dawna dawał ciche przyzwolenie na rozwój finansowej patologii? Może to liczne niedomogi polskiej rzeczywistości sprawiły, że twór, jakim jest kontrakt cywilno-prawny w istocie stał się nowotworem, trawiącym dziś publiczne nakłady na zdrowie?

Transformacja ustrojowa i dziki kapitalizm „z poślizgiem”

Przed 1989 rokiem służba zdrowia finansowana była z budżetu państwa, a wszystkie publiczne placówki należały do administracji rządowej. O ile w gospodarce na lata 90. przypadł wybuch „wolnorynkowości”, tak w ochronie zdrowia „stary schemat” utrzymał się przez całą pierwszą dekadę po upadku PRL-u. Nie istniała wycena procedur. Przekazywano budżet na działalność – notorycznie zresztą przekraczany, co prowadziło do rosnącego zadłużenia szpitali. Ten niewydolny system zachęcał więc pacjentów do skracania drogi po zdrowie… poprzez wręczanie lekarzom kopert czy butelek z drogimi trunkami.

Pierwszym kamieniem milowym była ustawa o zawodzie lekarza z 5 grudnia 1996 roku (weszła w życie w 1997 r.), która formalnie uporządkowała warunki, na jakich lekarze mogli zakładać prywatne praktyki i świadczyć usługi medyczne na własny rachunek.

Kolejnym krokiem była wprowadzona z początkiem 1999 roku przez rząd Jerzego Buzka reforma opieki zdrowotnej. Państwowe ZOZ-y zastąpiono Samodzielnymi Publicznymi Zakładami Opieki Zdrowotnej finansowanymi z powszechnej składki zdrowotnej obejmującej niemal całą populację. Środki trafiały do regionalnych (i jednej branżowej dla służb mundurowych) Kas Chorych. Działały one na zasadzie ekwiwalentności świadczeń. Ogłaszały przetargi na świadczenie usług medycznych dla pacjentów, których składki na ubezpieczenie zdrowotne przyjmowały. Do przetargów przystępowały wszystkie podmioty medyczne mogące zapewnić jakościowe, profesjonalne usługi, w tym również pierwsi lekarze prowadzący indywidualne praktyki. Z czasem dla dyrektorów szpitali podpisywanie kontraktów z lekarzami zaczęło być po prostu ekonomicznie atrakcyjne – kontrahenci nie generowali chociażby kosztów po stronie pracodawcy (składki ZUS), nie trzeba było zapewniać im urlopów czy przerw w pracy. Wszystko to działo się oczywiście za przyzwoleniem państwa.

Kasy Chorych utrzymały się do stycznia 2003 roku.

Pracownik ma prawo do odpoczynku, firma – nie

Wraz z zastąpieniem Kas Chorych Narodowym Funduszem Zdrowia nastąpiła centralizacja zarządzania ochroną zdrowia, ale kontrakty cywilno-prawne, jako wciąż atrakcyjna, głównie dla rządzących i kierujących szpitalami, forma współpracy, utrzymały się w systemie, a z czasem gwałtownie zyskały na wartości. Brak ograniczeń wynikających z praw pracowniczych stał się sprzymierzeńcem zarządów placówek zdrowotnych, zwłaszcza w obliczu ogromnych niedoborów kadrowych po wejściu Polski do Unii Europejskiej podsycanych dodatkowo emigracją zarobkową do krajów zachodnich.

Co więcej, Polska jako członek Wspólnoty Europejskiej musiała dostosować prawo pracy do unijnych dyrektyw. Wprowadzono nowelizację ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, która nakazała wliczanie dyżurów medycznych do podstawowego czasu pracy. Lekarz na etacie nie mógł już legalnie pracować po 300–400 godzin w miesiącu, bo blokowały go unijne limity i prawo do odpoczynku. Szpitale stanęły przed widmem braku obsady na dyżurach. To wtedy nastąpiło masowe wręcz wypychanie, nakłanianie lub dobrowolne przechodzenie lekarzy na jednoosobowe działalności gospodarcze.

Będąc przedsiębiorcą, lekarz mógł podpisać kontrakt na dyżury i legalnie pracować bez żadnych limitów godzinowych. Ustawa o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011 roku wprost wpisała kontrakty cywilnoprawne jako pełnoprawną formę udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarzy prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą (JDG).

To wtedy rozpoczął się proces, który doprowadził do tego, że kontrakty stały się dominującą formą współpracy lekarzy ze szpitalami. Według najnowszych danych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji aż 73 proc. lekarzy specjalistów pracuje dziś w publicznej ochronie zdrowia na kontraktach. Kontrakty oznaczają dla wielu lekarzy szansę na duży zarobek i mniejsze daniny (14 proc. podatku przy wyborze ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, niezależnie od zarabianej kwoty oraz niższą składkę zdrowotną) oraz większą swobodę organizacji pracy.

Pierwszy milion trzeba ukraść? Nie, wystarczy dobra wycena i pozycja w negocjacjach

A jak to się stało, że część „kontraktowców” stała się milionerami? Tu zadziałały proste mechanizmy rynkowe i nieadekwatne wyceny świadczeń.

Po pierwsze – wciąż w wielu miejscach szpitale mają problem z zapewnieniem obsady oddziałów, np. SOR-ów. Jeśli jest duży popyt i mała podaż, to cena rośnie. Proste.

Po drugie – niektóre procedury i oddziały opłacają się dyrektorom bardziej, a inne mniej. W efekcie szpitale dążą do otwierania rentownych oddziałów, nawet jeśli nie odpowiada to rzeczywistym potrzebom zdrowotnym. Dobrze wyceniony oddział „ciągnie” finansowo cały szpital, choćby nawet miało to kosztować dużo w kontekście zapewnienia obsady niezbędnej do jego zakontraktowania. Znów więc zadziałało prawo popytu i podaży.

Do głosu dochodzą też kwestie związane z siłą negocjacyjną grupy osób. Jeśli szpitale walczą ze sobą zajadle o jednego medyka, to jak krwawa byłaby walka o cały zespół medyczny? Wykorzystały to tzw. spółdzielnie zrzeszające np. kilku medyków. Ich siłę negocjacyjną (i destrukcyjną dla finansów lecznic) mogliśmy niedawno obserwować na przykładzie spółki zatrudnionej do obsługi neurochirurgii przez szpital w Mogilnie. 300 tysięcy złotych „dniówki” to kwota, która mówi sama za siebie.

Czy rząd jest tak silny i odważny, by to cofnąć?

Wracając do pytania postawionego we wstępie – to u zarania chory system najpierw wypchnął lekarzy na kontrakty, potem uczynił z nich biznesmenów, a tych, których cechuje zwykła chciwość, uczynił milionerami.

Czy rządzący mają dobry pomysł na odwrócenie tego zjawiska? Podczas środowej konferencji prasowej pewne ruchy zapowiedziała minister zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda. Mają to być przede wszystkim: górny limit stawek dla medyków (240 zł za godzinę), limit kosztów osobowych w strukturze kosztowej szpitali (do końca sierpnia AOTMiT ma czas na przygotowanie rekomendacji) czy zdelegalizowanie zjawiska podpisywania umów ze spółkami lekarskimi.

Na stole położone zostały jednak tylko zapowiedzi, a nie konkretne projekty. Część z tych rozwiązań będzie wymagała tylko zarządzeń prezesa NFZ-u lub resortowych rozporządzeń – o to nie powinno być trudno, o ile rządzący nie wystraszą się znów spodziewanego larum ze strony medyków. Część jednak nie obędzie się bez ustaw – długich w procedowaniu i bez gwarancji podpisu prezydenta. Tu również głos mogą mieć medycy, którym z Karolem Nawrockim jest ostatnio zwykle „po drodze”. Lekarze zresztą nie od dziś mówią, że przecież nie muszą pracować na kontraktach… o ile rząd da specjalistom co najmniej trzy średnie krajowe na etacie.

Tylko czy rząd jest na to gotów?