Debata Medexpressu: Nowa opcja leczenia dla pacjentów z cukrzycą typu II i cukrzycową chorobą nerek

Kolejna debata Medexpressu poświęcona jest postępom, wyzwaniom i potrzebom w leczeniu cukrzycy typu II. Eksperci powiedzą jak skutecznie walczyć z tą chorobą cywilizacyjną, jakie są w tej chwili możliwości optymalnego leczenia pacjentów z cukrzycą typu II, ale także z określonymi powikłaniami.
Iwona Schymalla 2020-09-14 09:49

W debacie udział wzięli:

Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes PTD

Prof. Ryszard Gellert, krajowy konsultant w dziedzinie nefrologii

Prof. Krzysztof Strojek, krajowy konsultant w dziedzinie diabetologii

Iwona Schymalla: Będziemy rozmawiać o pacjentach z cukrzycą typu II, u których występują powikłania, niewydolność serca, którzy przeszli zawał serca, ale także o pacjentach z cukrzycą typu II, którzy chorują na cukrzycową chorobę nerek. Czy jesteśmy w stanie w tej chwili optymalnie i w sposób zindywidualizowany leczyć te poszczególne grupy pacjentów?

Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Na pewno jesteśmy bliżsi optymalnemu leczeniu aniżeli jeszcze dekadę temu. W tej chwili dysponujemy arsenałem leków, które mają udowodnioną skuteczność w zakresie prewencji, zarówno chorób sercowo-naczyniowych, jak i przewlekłej choroby nerek. Patrząc przez pryzmat kompleksowości i podejścia do terapii pacjenta z cukrzycą typu II, do wczesnego wykrywania i aktywnego zapobiegania przewlekłym powikłaniom, to oczywiście nie same leki czynią sukces. Ciągle jeszcze brakuje elementów takich jak edukacja oraz zalecenia dotyczące stylu życia. Natomiast nie ulega wątpliwości, że jeżeli chodzi o farmakoterapię, to nowe leki, które się pojawiły i to w kontekście sercowo-naczyniowym i nerkowym (łącznie to dotyczy dwóch grup leków: flozyn i analogów GLP1) powodują, że dzisiaj potrafimy pacjentów efektywniej leczyć, aby zapobiec przedwczesnemu zgonowi i rozwojowi, progresji przewlekłych powikłań.

Iwona Schymalla: Mamy do czynienia z ogromnym postępem dotyczącym farmakoterapii, jeśli chodzi o te dwie grupy pacjentów. Są też badania pokazujące skuteczność stosowania flozyn. Możemy powołać się na badanie DAPA-HF, które pokazało jak flozyny działają na pacjentów z niewydolnością serca. Czy rzeczywiście już teraz możemy powiedzieć, że optymalne leczenie jest w zasięgu ręki albo jest stosowane u pacjentów, u których występują incydenty sercowo-naczyniowe?

Prof. Krzysztof Strojek: Chciałbym zwrócić najpierw uwagę na to, o czym mówiła Pani Prof. Zozulińska. W dalszym ciągu mamy duże rezerwy, bez względu na to jakimi lekami dysponujemy. Po pierwsze mamy nierozwiązany narastający problem otyłości. I to dotyczy nie tylko cukrzycy, ale wszystkich chorób cywilizacyjnych, których częstość narasta właśnie z tego powodu, że społeczeństwo tyje. Mamy w tej chwili w naszej populacji 21 proc. osób z otyłością i 40 proc. osób z nadwagą. Zatem tu jest pierwsza luka, którą możemy uzupełnić dostępnymi narzędziami. Druga kwestia to przestrzeganie zaleceń lekarskich i uzyskanie parametrów wyrównania. Zaledwie połowa chorych uzyskuje optymalne wyrównanie cukrzycy. Pozostali mają albo zbyt wysokie glikemie, albo zbyt wysokie ciśnienie tętnicze krwi i parametry gospodarki lipidowej. Bo mówiąc o wyrównaniu cukrzycy, musimy zwrócić uwagę na te trzy elementy, poza masą ciała jako czwartym. Ważna jest kwestia doboru leku, a przede wszystkim motywacji pacjenta do przestrzegania zaleceń dietetycznych. Z drugiej strony właściwego dawkowania leków, dlatego że prawidłowo wyedukowany pacjent sam sobie może modyfikować dawki leku. Rzeczywiście w kontekście badania DAPA-HF trzeba powiedzieć, że w ostatnich latach mamy nowe możliwości terapii. I tutaj mowa o flozynach, czyli lekach, które powodują cukromocz i w ten sposób obniżają poziom cukru we krwi i analogach GLP1. Badanie DAPA-HF wykracza trochę poza ramy diabetologii, dlatego że w uczestniczyli w nim chorzy z obniżoną frakcją wyrzutową, z niewydolnością serca, zarówno chorzy na cukrzycę jak i bez cukrzycy. Tych pierwszych było 40 procent, pozostali to były osoby bez cukrzycy. I w obu grupach udało się uzyskać zmniejszenie liczby epizodów czy hospitalizacji z powodu niewydolności serca właśnie w przypadku stosowania flozyn, w tym przypadku DAPA-diflozyny.

Iwona Schymalla: Chciałabym zapytać o pacjentów z cukrzycą typu II i powikłaniami nerek – jak duży jest to problem kliniczny w tej chwili?

Prof. Ryszard Gellert: To jest ogromne zagadnienie i nie do końca rozpoznany problem. Szczerze powiedziawszy nie potrafię podać dokładnych polskich danych. Ale chcę podziękować prof. Strojkowi za to, że zwrócił uwagę na niezwykle istotną rolę pacjenta, jego diety oraz stylu życia. Otóż wszystko zaczyna się od otyłości. I większość pacjentów, z którymi mamy do czynienia, którzy rozpoczynają proces leczenia zastępczego, czyli dializy, to są pacjenci z cukrzycą typu II - otyli. Trafiają do nas właśnie dlatego, że nie przestrzegali zaleceń dietetycznych i źle z nami współpracowali. Teraz zaczyna u mnie leczenie osoba, która zgłosiła się do szpitala z hemoglobiną glikowaną 13 proc. Nie było tu optymalnego leczenia cukrzycy. Co trzeci pacjent, który wymaga leczenia nerkozastępczego, czyli 2 tys. pacjentów rocznie, to ofiary złego leczenia cukrzycy. I to trzeba sobie powiedzieć, że na początku jest otyłość, potem jest cukrzyca, potem wiele, wiele lat choroby i niestety choroby nerek nie są rozpoznawane w tym czasie. Ogromnym wyzwaniem dla nas wszystkich (diabetologów, kardiologów, lekarzy rodzinnych, lekarzy POZ) jest wczesne wykrywanie cukrzycy, bowiem nerki są absolutnie pierwszą ofiarą cukrzycy. Nawet wiemy, który odcinek kanalika nerkowego jest odpowiedzialny za to, że rozwija się później choroba nerek. Szybciej rozwija się choroba w nerkach niż w naczyniach krwionośnych. To jest niezwykle ważne przesłanie. I dzięki badaniom akurat nad flozynami, dowiedzieliśmy się w ostatnich latach w sposób szczególnie dobitny, że flozyny niezwykle pomagają w zapobieganiu nefropatii, uszkodzeniu nerek w wyniku podwyższonego stężenia cukru, a właściwie zwiększonej filtracji glukozy w nerkach. Tylko trzeba je zastosować wcześnie. A my zaczynamy to robić stosunkowo późno. I to jest problem.

Iwona Schymalla: Chciałabym też powołać się na wyniki badania Credence. Nie tak dawno pisaliśmy o tym na łamach Medexpressu. Badania te były punktem wyjścia do rozszerzenia wskazania kanagliflozyny. Jak rozszerzenie wskazań spowodowało, że pacjenci z cukrzycą typu II i powikłaniami nerek otrzymali dostęp do nowej opcji leczenia. Jak to wpłynie na praktykę kliniczną u pacjentów z cukrzycową chorobą nerek?

Prof. Ryszard Gellert: Powinno wpłynąć, ale w fazach wczesnych przewlekłych chorób nerek. Później właściwie my już nie mamy co leczyć. Szkoda w nerkach została poczyniona na tyle duża, że proces sam się podtrzymuje. Owszem, spowalniamy postęp choroby nerek, ale niestety, jeżeli nie stosujemy leków wcześnie, to nie mamy szansy. Trzeba wcześnie wykrywać chorobę nerek po to, żeby móc skutecznie leczyć. W późnych fazach to leczenie nie jest efektywne.

Iwona Schymalla: Jakie znaczenie dla efektów leczenia pacjentów z powikłaniami mogłoby mieć rozszerzenie stosowania flozyn, i jak Pan Profesor Gellert powiedział, zastosowanie wcześnie tej grupy leków?

Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Obaj Panowie Profesorowie podkreślili to co jest kluczowe w terapii cukrzycy w kontekście jej przewlekłych powikłań. Lepiej zapobiegać niż leczyć. I jeżeli jeszcze przed fazą wychwyconych klinicznie przewlekłych powikłań nerkowych, sercowo-naczyniowych i innych mikronaczyniowych będziemy efektywnie cukrzycę leczyć, to zmniejszamy zdecydowanie ryzyko rozwoju tychże powikłań. Natomiast ważne jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku tych powikłań i ich wyłapanie, na bardzo wczesnym etapie. To stwarza większą szansę, że możemy je nie tylko ustabilizować, ale możemy nawet spowodować ich regresję. I nie ulega wątpliwości, że jeżeli chodzi o leczenie kompleksowe, czyli skuteczne działanie w zakresie glikemicznym, osiągania docelowych wartości ciśnienia tętniczego krwi, w zakresie docelowych wartości lipidów. Dążenie do uzyskania „normowagi” przy stosowaniu leków zgodnie z zaleceniami. Powiedzmy sobie szczerze, że pacjenci mimo, że mają leki brać, to często ich nie biorą. Stwarza to szansę, że pacjent uniknie rozwoju powikłań, a jeżeli już je ma to uda się zahamować ich progresję. Nowe, rozszerzone wskazania, które się pojawiły dzięki wynikom badania „Credence” sprawiają, że możemy wyhamować przewlekłe powikłania i progresję niewydolności nerek. A wiemy, że czym większa niewydolność nerek, zwłaszcza jeżeli towarzyszy ona chorobom sercowo-naczyniowym, tym zdecydowanie wzrasta ryzyko przedwczesnego zgonu u pacjenta z cukrzycą. Ja też dołączam do opinii, które podkreślają kompleksowość działania i zastosowanie odpowiedniego leczenia na odpowiednim etapie zaawansowania cukrzycy.

Iwona Schymalla: Co z pacjentami, u których powikłań nie ma, ale Państwo w wywiadzie lekarskim widzą już pewne sygnały, które mogą zapowiadać ich wystąpienie? Czy oni są otoczeni opieką?

Prof. Krzysztof Strojek: To w dużej mierze zależy od chorego, na ile chce skorzystać z możliwości terapeutycznych, na ile realizuje reżim wizyt, pobierania leków. Jeżeli chodzi o możliwości zapobiegania powikłaniom u chorych, u których one jeszcze nie wystąpiły, to obowiązuje, jak ja to określam – mantra diabetologiczna, czyli glikemia, ciśnienie, lipidy, masa ciała. Wyrównanie tych trzech parametrów jest kluczowe zarówno w zapobieganiu wystąpienia powikłań, i to wszelkiego rodzaju, jak i progresji. Wszelkiego rodzaju, bo tu są pewne przesunięcia. Inne elementy decydują w przypadku powikłań mikroangiopatycznych, tu przede wszystkim glikemia i ciśnienie ex aequo. Z kolei w zakresie powikłań magroangiopatycznych – lipidy i glikemia. Leki stanowią wartość dodaną, dającą możliwość dodatkowej ochrony pacjentów. Chociaż w tej chwili nie mamy danych, aby leki ostatnio wprowadzone do leczenia, o których mówimy, działały w prewencji pierwotnej, czyli by blokowały czy zapobiegały wystąpieniu powikłań. One zapobiegają progresji. Natomiast w zakresie występowania powikłań jeszcze tego rodzaju danych nie mamy.

Iwona Schymalla: Jak często zdarza się, że pacjent trafia z chorobami nerek i wtedy dopiero diagnozowana jest u niego cukrzyca typu II?

Prof. Ryszard Gellert: To się zdarza dość rzadko. Pacjent wiele lat choruje na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę. To bardzo duża grupa pacjentów. Co drugi pacjent, który się zgłasza ze schyłkową niewydolnością nerek ma powikłania jednej z tych dwóch chorób albo nadciśnienia tętniczego, albo cukrzycy. Nadciśnienie tętnicze ma zresztą 90 proc. pacjentów z niewydolnością nerek. I wracając do sekwencji zdarzeń, które są istotne, rzeczywiście bardzo późno wykrywamy choroby nerek. Co drugi pacjent w Polsce zgłasza się do nefrologa dopiero wtedy, gdy ma schyłkową niewydolność nerek. Połowa pacjentów mających aż tak bardzo zaawansowaną niewydolność nerek nie miała wcześniej optymalnej opieki nefrologicznej. Nie miała szansy z niej skorzystać. Do nefrologa zgłaszają się najczęściej pacjenci albo z jawną chorobą nerek niecukrzycową, albo ci, którzy mają rok do rozpoczęcia dializoterapii. To jest analiza skierowań wydawanych do poradni nefrologicznych. To jest ogromne wyzwanie dla całego środowiska, ale również dla środowisk pacjenckich. Powinny się domagać tego, aby mieć optymalne warunki funkcjonowania i żeby zasięgnąć nie tylko opieki kardiologa, diabetologa, ale również nefrologa, bo tylko triada tych specjalistów potrafi zatrzymać chorobę, często zmniejszyć jej nasilenie, a na pewno wydłużyć czas do schyłkowego stadium, kiedy leczenie nerkozastępcze jest niezbędne. Co więcej, 95 proc. ludzi, którzy mają chorobę nerek umiera przedwcześnie, czyli wcześniej niżby to wynikało z ich wieku, dlatego że mają powikłania tych trzech chorób. One idą razem! Czterech jeźdźców apokalipsy społecznej tj. otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, które są konsekwencją, a też pogarszają rokowanie w każdej z tych chorób.

Iwona Schymalla: Mamy nowy paradygmat cukrzycy typu II rekomendowany przez Europejskie Towarzystwo Diabetologiczne, także znajdujący się w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa. Co się zmieniło?

Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Nowość polega na tym, że w zaleceniach bierze się pod uwagę fakty występowania już przewlekłych powikłań. I na pierwszym etapie w dotychczasowych zaleceniach pozostaje metformina jako lek pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu II. Chociaż tutaj podkreślić chciałam, że coraz więcej przewija się głosów w dyskusji, które argumentują detronizację metforminy. Aczkolwiek wszystkie badania, o których mowa sprawiły, że flozyny i analogi GLP1 przyczyniły się właśnie do zmiany paradygmatu leczenia cukrzycy typu II. 75 proc. pacjentów przyjmowało metforminę. A ta zmiana w leczeniu cukrzycy typu II polega właśnie na tym, że jeśli rozpoznajemy cukrzycę to na pierwszym etapie leczenia, jeśli pacjent nie ma przeciwwskazań, dostaje prócz zaleceń behawioralnych metforminę. I w zależności od tego czy jest choroba sercowo-naczyniowa, to jakie jest jej podłoże: miażdżycowe czy uszkodzony mięsień sercowy, niewydolność serca czy jest przewlekła choroba nerek, jeżeli odpowiedź jest twierdząca, to lekiem dodawanym do metforminy powinien być jeden z tych dwóch grup: flozyn albo analog GLP1 z preferencją flozyn w przypadku niewydolności serca czy przewlekłej choroby nerek. I to jest kluczowa zmiana, która zaistniała, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy w zaleceniach łączonych, amerykańsko-europejskich diabetologicznych i zostało to wypunktowane również w zaleceniach europejskich kardiologiczno-diabetologicznych.

Iwona Schymalla: Jak rozpowszechniać właściwe postawy terapeutyczne, wspierać lekarzy w budowaniu celów terapeutycznych pacjentów z cukrzycą typu II i z powikłaniami, czyli wdrażać nowy paradygmat leczenia?

Prof. Krzysztof Strojek: Mówić i mówić. Powodować byśmy byli słyszani. Dobrym przykładem jest ta debata, która dotrze do lekarzy. Ja nie widzę innej możliwości jak działać w ten sposób. Są plany, one trochę się oddaliły, obowiązkowego podyplomowego kształcenia lekarzy tzw. punktów edukacyjnych, które lekarze chcieliby gromadzić. Takie rozwiązania funkcjonują w innych krajach. U nas, myślę, ze względów ekonomicznych nie zostały wdrożone. Ale to jest forma wymuszenia ciągłej edukacji, chociaż nie wiem czy bezwzględnie konieczna, bo mam wrażenie, że większość lekarzy chce się dokształcać. Obserwuję na spotkaniach diabetologicznych, że frekwencja jest bardzo duża, także na pewno jest głód wiadomości i tylko jest kwestia byśmy je podawali w sposób właściwy, wolny od przesłanek marketingowych, potwierdzający obiektywne fakty, które pomagają w leczeniu chorych na cukrzycę.

Iwona Schymalla: Nowy paradygmat w leczeniu cukrzycy typu II dla pacjentów z powikłaniami to też chyba kierunek dla pacjentów, u których występuje cukrzycowa choroba nerek, równolegle z cukrzycą typu II. Jakie są wytyczne leczenia tej grupy pacjentów?

Prof. Ryszard Gellert: Tak. Pani Redaktor ma rację. Cieszę się, że podkreślamy to, że my leczymy pacjenta z cukrzycą, a nie cukrzycę. To pierwsza ogromna zmiana, która w ostatnim czasie nastąpiła, bo do tej pory nawet podręczniki mówiły o leczeniu cukrzycy. Nie! My leczymy pacjenta z cukrzycą i wszystkimi powikłaniami, które cukrzyca daje. Czasem trudno odróżnić, która z chorób bardziej się przyczyniła do czego. I prawdą jest, że edukacja jest niezwykle istotna. Ale nie zwalajmy wszystkiego na lekarzy. Wprawdzie obecna ustawa o zawodzie lekarza przewiduje punkty edukacyjne, tylko jest to przepis martwy. Nikt nie wymaga, by lekarze sprawozdawali te punkty. To powinno być absolutnie wyegzekwowane i za to są odpowiedzialne Izby Lekarskie. Ale, znowu, lekarz nie jest najlepszym edukatorem. Musimy się dorobić w Polsce edukatorów profesjonalnych, którzy będą mówili o zdrowiu, nie muszą być to lekarze. To mogą być inni pracownicy medyczni. Nie muszą to być pielęgniarki czy pomoce pielęgniarskie. Jest cała masa ludzi pracujących w opiece zdrowotnej, których nie kształcimy w zakresie monitorowania i propagowania zachowań pro zdrowotnych u pacjentów przewlekle chorych. Lekarz nie ma czasu, zwłaszcza rodzinny, na to, żeby pacjenta edukować. Fajnie by było, aby to był on, widząc pacjenta mógł spędzić z nim trochę czasu na rozmowie. Dobrze by taka rozmowa nie trwała więcej niż dwie godziny, jak to podają podręczniki edukacyjne w USA, bo to jest wyczerpujące dla pacjenta. Można później uzupełnić resztę informacji. Lekarz rodzinny ma mało czasu, ale jest cała masa pracowników, którzy mogą to robić. To nie jest filozofia. Diabetolodzy lekarze powinni zarezerwować swój czas dla szczególnej grupy pacjentów. Jako szef Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego chcę powiedzieć, że w obecnych czasach możliwości szerzenia wiedzy nieprawdopodobnie wzrosły. Nie jesteśmy ograniczeni lokalami, jednością miejsca dla wykładowców i słuchaczy. Możemy być, jak teraz rozproszeni i prowadzić wykłady. Jest to fantastyczna rzecz, żeby pomóc lekarzom, ale również innym zawodom medycznym w racjonalnym tłumaczeniu prozdrowotnych zachowań i niebezpieczeństw związanych z przyjmowaniem leków. Bo nie ma leków bezpiecznych. Ani metformina nie jest do końca bezpieczna, ani flozyny. Jak leczymy, to szkodzimy, tylko chodzi o to, byśmy szkodzili mniej, niż to robi sama choroba.

Iwona Schymalla: Pan Profesor Gellert wspomniał o najistotniejszej w medycynie relacji pacjent – lekarz. Ostatnie miesiące spowodowały, że ta relacja sprowadziła się bardzo często do porad telefonicznych. Mówimy, że telemedycyna, którą wprowadzaliśmy stopniowo, nagle okazała się być niezbędna. Czy telemedycyna sprawdziła się przez ostatnie miesiące i czy na dłuższą metę może kontakt przez telefon zastąpić kontakt fizykalny, wywiad lekarski?

Prof. Krzysztof Strojek: Diabetologia w takim układzie jest wdzięcznym polem do działania w zakresie teleporad, ponieważ bazujemy głównie na wywiadzie. Chory prowadzi samokontrolę, więc może nam podać wyniki pomiarów cukru, ciśnienia, możemy to przedyskutować. Natomiast w teleporadach wykraczających poza rutynę, kiedy pojawiają się dodatkowe dolegliwości chorego, to trzeba jednak zróżnicować, bo nie wszystko da się zrobić za pomocą teleporady. Sam prowadzę teleporady ze względu na sytuację epidemiologiczną w publicznej poradni diabetologicznej i muszę powiedzieć, że w czasie normalnej wizyty tzn. face to face z pacjentem od 60 do 80 proc. czasu poświęcam na motywację chorego do właściwego leczenia, czyli przestrzegania zaleceń dietetycznych, regularnego brania leków doustnych czy insuliny. I tego w układzie teleporady mi brakuje. Ale, gdybym miał mówić procentowo, to wydaje mi się, że do 60 proc. wizyt w zakresie porady diabetologicznej mogłoby się odbywać technikami telemedycznymi. Bardzo wdzięczny jest tu obszar chorych leczonych pompami insulinowymi, ponieważ ci chorzy są świetni wyedukowani, a mogą samodzielnie sczytać czujnik do ciągłego pomiaru glikemii i lekarz przed wizytą w wolnej chwili może przeanalizować zapis i przy połączeniu telefonicznym z pacjentem zalecić mu np. modyfikację leczenia.

Iwona Schymalla: Mam wrażenie, że jeśli mówimy o pacjentach z cukrzycą typu II mamy do czynienia z pewną ciemną liczbą osób niedoszacowanych, które nie wiedzą, że mają stan przedcukrzycowy albo nawet już zaawansowaną cukrzycę. Czy można zareagować wcześniej i wykryć cukrzycę?

Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Trzeba przede wszystkim wykorzystywać kanały medialne. To sposób na wyczulenie społeczeństwa na problem cukrzycy i konieczność monitorowania cukru w organizmie, by tę przypadłość wcześnie wykryć. Dzięki informacjom wykrywamy pacjentów w fazie jeszcze bezobjawowej w większej liczbie aniżeli to było dekadę temu. Musi być wyczulenie w temacie cukrzycy i osoby będące w grupie zwiększonego ryzyka powinny mieć tę świadomość, że kontrole stężenia glukozy w osoczu krwi, czyli laboratoryjnie powinny być regularnie wykonywane. I jeżeli lekarz POZ takiego badania sam z siebie nie zleci, to powinny te osoby prosić o takie badanie. Mam wrażenie, że nagłośnienie tego tematu jest duże przez różne kampanie i akcje podejmowane (jako PTD co roku w Światowym Dniu Cukrzycy staramy się ten temat bardzo mocno eksponować. To nie tylko wrażenie, bo potwierdzają to również liczby. Społeczeństwo polskie jest w tym temacie bardziej wyczulone. Ale oczywiście do doskonałości jeszcze daleko.

Iwona Schymalla: Dużo dobrego wydarzyło się ostatnio, jeśli chodzi o dostęp pacjentów z cukrzycą typu II i dostępem do nowych terapii. Jak wspomnieli Państwo, mówimy rzeczywiście o spektakularnym postępie i zwiększonej dostępności polskich pacjentów do nowoczesnej terapii. Ale też wskazali Państwo obszary potrzeb, które są jeszcze niezaspokojone. I chciałabym prosić Państwa o refleksję co w tej chwili jest największym wyzwaniem, jeśli chodzi o kompleksową, optymalną, zindywidualizowaną opiekę nad pacjentem z cukrzycą typu II i cukrzycową chorobą nerek? Co powinno się w najbliższym czasie wydarzyć w obrębie refundacji i zmian systemowych, żeby opieka nad tymi pacjentami rzeczywiście była optymalna?

Prof. Ryszard Gellert: Dotykamy tu bardzo wrażliwej dziedziny, zwłaszcza, że ona nie leży w zakresie naszych kompetencji, w sensie wykonawczym, natomiast w sensie poznawczym z całą pewności tak. Myślę, że są dwie zupełnie różne sprawy. Jedna to możliwość edukacji, a druga to możliwości technologiczne. Myślę, że technika bardzo będzie sprzyjała nowoczesnemu wykrywaniu podwyższonego stężenia glukozy we krwi i będzie uwrażliwiała wiele osób na to, że mogą mieć problem. Problem będzie stosunkowo łatwo wykrywalny w sposób nieinwazyjny. Czujniki są coraz doskonalsze. Mamy już zegarki, które wykrywają arytmię czy powiadamiają, że trzeba pić odpowiednią ilość płynów, i że trzeba o siebie dbać. Myślę, że wkrótce będziemy mieli też zegarki, które będą mówiły, abyśmy sprawdzili poziom cukru. Druga rzecz to jest wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej. I tutaj staram się jako konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii o promowanie rejestru badań laboratoryjnych. Uważam, że powinniśmy dorobić się narodowego rejestru hemoglobiny glikowanej i kreatyniny. To są dwa parametry, które w sposób kluczowy pozwalają zapanować nad chorobami i kontrolą chorób cywilizacyjnych. Wagi ciała pozwolę sobie nie uwzględniać. Jeśli do tego byśmy dorzucili cholesterol na pewno mielibyśmy komplet, o którym marzą profesjonaliści. Mielibyśmy też dowód na to czy ktoś jest dobrze czy niedobrze leczony czy jaka grupa osób nie jest leczona. Można podejmować wtedy różne działania od strony sytemu opieki zdrowotnej mające na celu zmiany finansowania tak, by sprzyjały redukcji niekorzystnych zapisów w tych rejestrach. Co się przekłada na zdrowie społeczeństwa, a w dalszym etapie na tańsze leczenie, unikanie powikłań i dłuższe życie, ale też wydłużenie średniej długości oczekiwanego życia w kraju. Proste rzeczy, tanie, ale wymagające podjęcia decyzji.

Prof. Krzysztof Strojek: Pan Profesor wymienił liczbę 2 tys. chorych na cukrzycę, którzy wymagają dializoterapii. Pół miliona chorych na cukrzycę to jest jednak niezbyt znacząca liczba. Oczywiście to nie są wszyscy chorzy z powikłaniami nerkowymi. Bo mogą być chorzy ze wcześniejszymi stadiami cukrzycowej choroby nerek, którzy nie wymagają dializoterapii. Natomiast, zgadzając się ze wszystkimi tezami Pana Profesora, dołożyłbym do tego jeszcze dostęp do opieki diabetologicznej, który nie jest pełny. Z jednej strony to pochodna liczby specjalistów, którzy są nierówno rozmieszczeni w Polsce. Pełne tych specjalistów są województwa mazowieckie czy moje śląskie, a są takie regiony gdzie specjalistów jest raptem 40 proc. Druga sprawa, usprawnienie komunikacji opieki między lekarzem rodzinnym a lekarzem specjalistą. Tutaj każda strona ma swoje argumenty, które tłumaczą dlaczego to nie funkcjonuje. Ale jakieś mechanizmy, które usprawniłby tę komunikację, czyli przekazywania sobie pacjentów, uzupełniania wzajemnych zaleceń i obszarów interwencji terapeutycznej. Nie oczekiwałbym przełomu po szerszej refundacji leków, bardziej usprawnienia czy poprawy systemu opieki zdrowotnej aniżeli refundacji. Refundacja na trzecim albo czwartym miejscu przyczyni się do poprawy leczenia.

Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Podzielając opinię moich szanownych przedmówców, wypunktowałabym następująco: docenienie bezcennego elementu terapii, jakim jest edukacja. Systemów edukacji w powiązaniu ze wsparciem psychologicznym i motywacją, czyli strukturalnej i szeroko pojętej edukacji pacjentów. Kolejna rzecz to jednak rozszerzenie, ale racjonalne, wskazań refundacyjnych, które zwiększyłyby dostępność leków i terapii w cukrzycy, o których wiemy, że przynoszą efekty. Chciałabym dotknąć też wątku, który nie został poruszony. Największym wyzwaniem dla systemu i dla opieki nad pacjentem z cukrzycą są pacjenci, u których ten problem się pojawia, bo mają najczęściej już przewlekłą chorobę nerek, choroby sercowo-naczyniowe i pojawia się zespół stopy cukrzycowej. I w kontekście ustrukturyzowanej opieki nad pacjentem z cukrzycą w Polsce wydaje się, że jest to temat bardzo gorący. Był program ministerialny wsparcia ambulatoryjnego leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Jeżeli coś się w tym temacie nie zadzieje, wycena leczenia zachowawczego stopy nie będzie racjonalna i adekwatna do tego jakie koszty są ponoszone, to niestety w Polsce będzie coraz więcej amputacji, a liczba amputacji w danym kraju jest wizytówką generalnej opieki nad pacjentem chorym na cukrzycę.

PDF

Zobacz także