Udar niedokrwienny mózgu - zadanie wielospecjalistyczne

O pilotażu trombektomii mechanicznej rozmawiamy z prof. Piotrem Musiałkiem z Kliniki Chorób Serca i Naczyń Uniwersytetu Jagiellońskiego w Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie, pełnomocnikiem ZG Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Udaru Mózgu i Interwencji Naczyniowych.
Medexpress 2018-10-25 08:28

Panie profesorze, przed kilkoma dniami zostało opublikowane rozporządzenie dotyczące ogłoszonego przez ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego pilotażu trombektomii mechanicznej w leczeniu udaru niedokrwiennego. Czy to jest dobra wiadomość dla polskich pacjentów?

To, że nowoczesne leczenie udaru niedokrwiennego, które – wykonane odpowiednio wcześnie – daje 90% szansę powrotu do zdrowia i normalnego funkcjonowania uzyskuje w Polsce znaczenie systemowe, to bardzo ważna i dobra wiadomość. Dla nas wszystkich. Udar jest bowiem zachorowaniem nagłym i każdy z nas może, niestety, pewnego dnia zostać udarowym pacjentem.

Druga, bardzo ważna, dobra wiadomość jest taka, że leczenie udaru niedokrwiennego otrzymało rangę programu ministerialnego.

Trzecia – że na mocy rozporządzenia procedura leczenia udaru staje się w Polsce – podobnie jak ma to już miejsce w wielu innych krajach Europy i w USA – procedurą wielospecjalistyczną, co daje realną szansę zapewnienia w przyszłości wszystkim polskim pacjentom, którzy spełniają medyczne kryteria leczenia trombektomią mechaniczną, leczenia tą najskuteczniejszą metodą.

Procedura nie będzie od razu dostępna w całym kraju – ale to nie jest w chwili obecnej możliwe. Obecne rozporządzenie to początek ścieżki przygotowywania kolejnych ośrodków i zespołów. Aby dokonało się w to sposób bezpieczny i kompetentny, musi być to proces, ewolucja. Rozporządzenie wyznacza szlak temu procesowi.

Określono rygorystyczne wymogi, które będą musiały spełnić kolejne ośrodki, a także wymogi przeszkolenia kolejnych zespołów. Minister nałożył także w sposób jasny, na ośrodki już wskazywane do udzielania świadczenia, obowiązek szkolenia kolejnych lekarzy -operatorów trombektomii mechanicznej.

No właśnie, kto wykonuje w świecie ten zabieg?

W wielu krajach, jak np. w Stanach Zjednoczonych, Niemczech czy Czechach – trombektomię naczyń mózgowych wykonują operatorzy różnych specjalności, którzy posiadają już wiedzę i doświadczenie w zakresie leczenia wewnątrznaczyniowego tętnic dogłowowych i/lub mózgowych. Zresztą pełna nazwa tej procedury to „Trombektomia mechaniczna naczyń domózgowych lub mózgowych”. A i w Polsce są już ośrodki, gdzie trombektomię naczyń mózgowych wykonują np. chirurdzy naczyniowi. Nie zabierają oni ani pracy, ani pacjentów neuroradiologom – tak jak ortopeda operujący kręgosłup nie zabiera pracy neurochirurgowi operującemu mózg. Są w medycynie, i zawsze będą, obszary częściowego nakładania się działania poszczególnych specjalności. W zakresie zabiegowego leczenia udaru mózgu w jasny sposób określone zostało to ostatnio w Stanach Zjednoczonych: ustanowiono centra leczenia udaru niedokrwiennego trombektomią (ośrodki „pierwszego dostępu” czyli Thrombectomy Capable Centers, które nie są najczęściej ośrodkami neuroradiologicznymi), działające oprócz tzw. Comprehensive Stroke Centers, w których obok leczenia udaru niedokrwiennego (który jest najczęstszy – 80-85% udarów) leczy się także udary krwotoczne - czy malformacje naczyniowe mózgu. Te ostatnie centra prowadzone są przez neuroradiologów, we współpracy, najczęściej z neurochirurgami. Rozporządzenie umożliwia stworzenie także w Polsce takiego systemu, w którym potrzeba społeczna zostanie zaspokojona. Takie jest zresztą w tej sprawie przesłanie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jak duże jest zapotrzebowanie na wykonywanie zabiegów trombektomii mechanicznej w Polsce?

Jak już powiedzieliśmy, udar niedokrwienny mózgu to choroba naczyniowa mózgu. Choroba ta często prowadzi do śmierci, a – co nieraz gorsze od śmierci – do przewlekłego inwalidztwa. Stwierdzenie to, pozornie zaskakujące, wynika z faktu, że niemała część chorych doświadczonych udarem podaje, że życie po udarze jest dla nich „gorsze niż śmierć”. I nie jest to tylko problem chorego, lecz także jego najbliższych, rodziny, na którą spada zwykle obowiązek bezpośredniej opieki nad chorym. Jest to zatem problem całych rodzin, niejednokrotnie problem bezsilności. I oczywiście problem społeczny, problem zasiłków i długoterminowej rehabilitacji.

Światowa Organizacja Udaru Mózgu szacuje, że co szósta osoba na świecie dozna w swoim życiu udaru mózgu. Co roku z jego powodu umiera ok. 6 mln osób na świecie, a w samej Europie ok. 1,25 mln. Jest to trzecia co do częstości przyczyna zgonów i główna przyczyna trwałej niepełnosprawności osób po 40. roku życia.

W Polsce udar mózgu występuje rocznie u 70-80 tys. osób, z czego 25-30 tys. pacjentów umiera. Co 8 minut ktoś przechodzi udar mózgu.

Szacuje się, że obecnie w Polsce co najmniej 4000 chorych rocznie spełnia kryteria (mówimy o kryteriach medycznych) do leczenia udaru niedokrwiennego trombektomią mechaniczną. Wiadomo już jednak, na podstawie niedawno przeprowadzonych badań, że liczba ta będzie rosła. Np. kryterium czasowe interwencji ulega wydłużeniu u niektórych chorych, gdy badania obrazowe mózgu wskazują, że obszar nieodwracalnego uszkodzenia jest „jeszcze” niewielki, a obszar zagrożony (w przypadku, gdy nie dojdzie do otwarcia naczynia) – bardzo duży. Jest wówczas wskazanie do interwencji, pomimo że przekroczone jest „tradycyjne” okno czasowe.

Taka sytuacja, polegająca na stopniowym zwiększaniu się liczby chorych kwalifikujących się do zabiegu i mogących odnieść z niego korzyść, wraz z rozwojem i wzrostem sprawności sieci kierowania i sprawnego, bezpośredniego, przekazywania pacjenta do ośrodka interwencyjnego, znana jest z doświadczeń rozwoju sieci zawałowych. Z jednej strony, zespoły kardiologów inwazyjnych pokazały, że stworzenie takich – sprawnie i efektywnie działających – sieci jest możliwe. Z drugiej zaś, bardzo ważną rolę odegrały kampanie społeczne podnoszące poziom świadomości, że pomoc należy wzywać jak najszybciej, bez zwłoki. I poziom wiedzy w tej dziedzinie. Jeszcze kilka lat temu chory z zawałem serca oczekiwał w domu kilka, a nawet kilkanaście godzin (a nieraz dzień lub dwa), myśląc, że przejdzie”. Dziś sam pacjent lub jego wnuk wiedzą, że dzwonić na numer 112 należy natychmiast. Transport do ośrodka mogącego wykonać zabieg ratujący tkankę mózgu musi odbywać się bez zbędnych opóźnień, powinien być transportem bezpośrednim. Podobne kampanie będą dziś potrzebne w zakresie leczenia udaru mózgu. „Czas to mózg” to hasło jeszcze bardziej palące niż „czas to serce”. Bo w przypadku udaru mózgu czasu tego mamy znacznie mniej. Warto podkreślić, że nowoczesne leczenie (interwencyjne, trombektomia) wykonane do 2 h od wystąpienia objawów daje 90% szans na powrót do zdrowia. Powyżej 6 h szansa powrotu do zdrowia spada do 30%, a szansa na powrót do pełnego funkcjonowania społecznego jest znikoma.

A zatem, mówimy dziś w Polsce o około 4 000 zabiegach trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych i mózgowych rocznie i liczba ta będzie najpewniej rosła w miarę rozwoju i wzrostu sprawności sieci udarowych. To ogromne wyzwanie − wyzwanie, które wymaga dostępnych w trybie 24/7/365 pracowni i zespołów operatorów. I nie tylko operatorów, bo leczenie udaru mózgu jest – podobnie jak etiologia i patogeneza tej choroby leczeniem wielospecjalistycznym. Fundamentalną rolę odgrywa odział udarowy i neurolog, a także zespoły radiologii obrazowej „kwalifikująca” do zabiegu, sprawnie wykonana tomografia czy rezonans mózgu) i zespoły anestezjologiczne (bo część zabiegów trombektomii, choć wykonywanych wewnątrznaczyniowo, wymaga znieczulenia przez anestezjologa, czasowego „wyłączenia” pacjenta). Rozmiar tego zadania przekracza możliwości logistyczne aktualnie działającej w Polsce liczby ośrodków, których jest między 20 a 30. Są to ośrodki, które należy bezwzględnie docenić, w których z ogromnym wysiłkiem organizacyjnym już wykonywano zabiegi trombektomii naczyń mózgowych − najczęściej ośrodki neuroradiologii działające w szpitalach posiadających jednocześnie ośrodki udarowe. W okresie ostatnich 5 lat takich zabiegów wykonano w Polsce nieco ponad 500 – o wiele, wiele za mało w stosunku do potrzeb. Oczywiście znaczenie miał także brak systemowego finansowania. Niemniej, nie ma wątpliwości – co pokazują jednoznacznie badania, tak w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych – że najgorszym, co można uczynić pacjentowi z ostrym udarem niedokrwiennym jest transport pomiędzy ośrodkami. Szczególnie w sytuacji, gdy pacjent mógłby być leczony „na miejscu”, w szpitalu posiadającym oddział udarowy, a także odpowiednią pracownię zabiegową i zespoły lekarzy.

A jakie są same założenia programu?

Z informacji przekazanych przez Ministerstwo wynika jasno, że celem obecnego pilotażu nie jest testowanie metody samej w sobie. Metoda została już bowiem przetestowana w odpowiednio zaplanowanych międzynarodowych badaniach naukowych, badaniach z tzw. randomizacją i uzyskała bardzo wysoki poziom wskazań w międzynarodowych wytycznych.

Ministerialny pilotaż testuje sposób jej funkcjonowania w wybranych ośrodkach udarowych, w których jest na miejscu możliwość leczenia wewnątrznaczyniowego w oparciu o działającą pracownię neuroradiologii, radiologii, angiologii, kardiologii inwazyjnej czy chirurgii naczyniowej, w której wykonywane są już zabiegi na naczyniach dogłowowych i/lub wewnątrzczaszkowych – jak w nazwie procedury trombektomii. Rozszerzany stopniowo, i doskonalony w oparciu o pilotaż, program powinien prowadzić do stworzenia w Polsce skutecznego systemu leczenia udaru niedokrwiennego mózgu.

Należy podkreślić, że program z jednej strony nakłada rygorystyczne wymogi kompetencji i doświadczenia, tak na poziomie pracowni (ośrodka), jak i operatora, a jednocześnie umożliwia budowanie takiego doświadczenia – podobnie jak ma to miejsce w ostatnich latach na świecie.

Co bardzo ważne, warunkiem uczestnictwa przez ośrodek w programie jest zapewnienie realnej dostępności świadczenia przez 24 h na dobę. To jest bardzo istotny (a niejednokrotnie niełatwy do realizacji) wymóg organizacyjny.

Na podobnych zasadach działają w Polsce od lat pracownie, w których leczy się skutecznie inną krytyczną, śmiertelną bądź prowadzącą do inwalidztwa chorobę związaną z niedrożnością naczynia ze skrzepliną – ostry zawał serca. Oczywiście, tętnica mózgowa to nie tętnica wieńcowa (czy tętnica podudzia, gdzie także wykonuje się zabiegi tromebktomii); mechanizm niedokrwienia jest jednak podobny − zatkanie naczynia. Patologia wymagająca jego otwarcia, „odetkania”.

Pilotaż zakłada, że zabiegi trombektomii mechanicznej będą mogli wykonywać lekarze różnych specjalności, w tym neurolodzy, angiolodzy, kardiolodzy, czy chirurdzy naczyniowi. Na świecie takie zabiegi z udziałem kardiologów wykonywane są jednak od lat.

Dostępne dziś dane wskazują jasno, że wyniki zabiegów trombektomii naczyń mózgowych wykonywane przez wyszkolonych neurologów czy kardiologów nie różnią się od wyników w pracowniach neuroradiologicznych. Światowe doświadczenia związane z zaangażowaniem kardiologów w leczenie zabiegowe udarów mózgu pokazuje, że jest to skuteczne działanie na rzecz walki z ograniczaniem społecznych skutków udaru niedokrwiennego mózgu. Kardiolodzy zabiegowi to grupa zawodowa, która posiada bardzo praktyczne doświadczenie w leczeniu wewnątrznaczyniowym, w wykonywaniu pilnych zabiegów w zawale serca (w tym także trombektomii), które wymagają podjęcia natychmiastowego działania interwencyjnego, ratującego ludzkie życie. W walce o życie pacjentów z udarem mózgu liczy się przede wszystkim czas, a zaangażowanie kolejnych grup specjalistów pozwoli zwiększyć szanse pacjentów na szybki dostęp do skutecznej metody leczenia. Wprowadzenie pilotażu otwiera możliwość wykorzystania potencjału naczyniowych specjalności zabiegowych na rzecz redukcji negatywnych skutków udaru mózgu wobec pacjenta, jego rodziny i całego społeczeństwa. Jest to szczególnie ważne, biorąc pod uwagę fakt, że udar mózgu – także w zakresie patogenezy czy profilaktyki – jest chorobą wielospecjalistyczną. Polscy pacjenci zasługują na leczenie na poziomie światowych standardów, a nowe rozporządzenie otwiera do tego drogę. W sposób systemowy.

PDF

Zobacz także