Fot. Thinkstock / Getty Images[/caption]W Polsce wciąż zbyt mało mówi się o leczeniu bólu. Tymczasem przewlekły ból dotyczy co czwartego mieszkańca naszego kraju. Niestety, znacząca część Polaków dotkniętych przewlekłym bólem nie jest właściwie leczona. Dlaczego?
Ból to zjawisko, z którym na co dzień stykają się lekarze praktycznie w każdej specjalizacji, w tym w medycynie rodzinnej, opiece paliatywnej, onkologii, internie, hematologii oraz chirurgii.
Szczególną grupę cierpiących z powodu bólu stanowią pacjenci chorzy na nowotwory. Mogą oni potrzebować leków uśmierzających ból w każdym stadium choroby. Ponad dwie trzecie pacjentów z zaawansowanym nowotworem oraz około połowa osób na zaawansowanym etapie HIV/AIDS doświadcza bólu o nasileniu od średniego do silnego.
Chociaż według standardów ustalonych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) odpowiednio dobrana farmakoterapia może być skuteczna u 85–90 proc. pacjentów cierpiących z powodu bólu przewlekłego – aż 38 proc. pacjentów onkologicznych uważa, że ich lekarz leczy nowotwór, zapominając o uśmierzaniu bólu.
Co trzeci chory z rakiem ma okresowe subiektywne poczucie bólu tak silnego, że myśli o popełnieniu samobójstwa. Wciąż jednak zdarza się, że pacjent upominający się o silniejsze leki przeciwbólowe słyszy od lekarza, że rak musi boleć albo że z bólem trzeba żyć. Przyzwolenie na takie cierpienia przy obecnych możliwościach farmakologii jest niemoralne i nieetyczne. I choć lekarze nieleczący bólu skutecznie popełniają błąd w sztuce, łamią zarówno Kodeks etyki lekarskiej, jak i Ustawę o zawodzie lekarza – w praktyce prawie nigdy nie ponoszą za to odpowiedzialności.
Uczestnicy niedawnej konferencji „Dostępność leczenia opioidami”, zorganizowanej w Warszawie w ramach projektu ATOME, zastanawiali się nad przyczynami takiego stanu rzeczy i sposobami jego poprawy.
Projekt ATOME (The Access to Opioid Medication in Europe) prowadzony jest przez konsorcjum, w którego skład wchodzą m.in. Światowa Organizacja Zdrowia oraz Europejskie Stowarzyszenie Opieki Paliatywnej i finansowany jest przez Komisję Europejską. Podstawowym celem ATOME jest zidentyfikowanie powodów, dla których leki opioidowe (w przypadku umiarkowanego i ciężkiego bólu oraz w leczeniu uzależnienia od opioidów) są często niedostępne pomimo oczywistych potrzeb medycznych oraz niewykorzystywane w adekwatny sposób, a także stworzenie rekomendacji dla rządzących, jak w zrównoważony sposób zwiększyć dostępność i używania leków kontrolowanych. ATOME skupia się na 12 europejskich krajach o najsłabszych wynikach w leczeniu bólu - w tym na Polsce, wytypowanej obok takich krajów jak Słowenia, Serbia czy Bułgaria…
Zgodnie z rekomendacjami WHO opioidy przyjmowane doustnie powinny ogrywać kluczową rolę w leczeniu bólu o nasileniu od średniego do silnego. Paracetamol, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosowane indywidualnie oraz opioidy o słabym działaniu (np. tramadol, kodeina) zwykle nie są skuteczne w przypadku bólu o nasileniu od średniego do silnego. NLPZ mogą przy tym wywoływać poważne skutki uboczne i w przypadku długotrwałego leczenia należy je zażywać z zachowaniem ostrożności.
- Chociaż na przestrzeni ostatnich 30 lat zużycie leków opioidowych wzrosło w Polsce piętnastokrotnie, wciąż jest czterokrotnie niższe niż średnia europejska i kilkunastokrotnie mniejsze niż w Niemczech – przypominała dr med. Małgorzata Malec-Milewska, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie oraz działającej przy klinice poradni leczenia bólu.
Według danych z 2010 r. roczne zużycie leków opioidowych per capita (w przeliczeniu na ekwiwalent morfiny) wyniosło w Polsce 28,3 mg. W Niemczech było to 398,9 mg, w Szwecji 189,7 mg, w Czechach 89,1 mg, a na Słowacji 74,3 mg. Gorzej od Polski wypadła tylko Białoruś, gdzie zużycie to wyniosło 4,3 mg.
- Zużycie leków opioidowych jest u nas ciągle bardzo niskie w porównaniu z krajami rozwiniętymi. W ostatnich latach można jednak obserwować w Polsce pozytywny trend wzrostu zużycia silnych opioidów, widoczny najwyraźniej w przypadku oksykodonu oraz buprenorfiny – mówił dr hab. med. Wojciech Leppert z Katedry i Kliniki Medycyny Paliatywnej UM w Poznaniu, skarbnik Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej. - Pozytywnie oceniam też spadek zużycia leków, które nie są już zalecane w leczeniu bólów przewlekłych, np. pentazycyny – podkreślał dr Leppert, przypominając, że autorzy ostatnich zaleceń Europejskiego Towarzystwa Leczenia Bólu dość krytycznie podchodzą do używania słabych opioidów (tramadol, kodeina, dihydrokodeina), zalecając stosowanie w ich miejsce silnych opioidów w małych dawkach.
Co sprawia, że pod względem skuteczności leczenia bólu Polska tak wyraźnie odstaje od reszty Europy, że aż agendy takie jak WHO i Komisja Europejska wyciągają pomocną dłoń, by sprawę naprawić? Wydaje się wszak, że najważniejsze, formalne bariery w dostępności do silnych leków opioidowych zostały zniesione. Niemal wszystkie leki z tej grupy są u nas zarejestrowane. Podjęto próby zmniejszenia stygmatyzacji chorych leczonych opioidami – przykładem może tu być zmiana koloru recept opioidowych z różowych na białe. Medycyna paliatywna jest wykładana na większości wydziałów lekarskich, a sieć placówek zajmujących się opieką paliatywną i leczeniem bólu jest coraz lepiej rozwinięta. Dlaczego więc zużycie silnych leków opioidowych jest w Polsce wielokrotnie niższe, niż by to mogło wynikać z realnych potrzeb pacjentów oraz z ich prawa do skutecznego leczenia bólu?
- Nie ma tu jednego, prostego wytłumaczenia – uważa dr Leppert, wyliczając kilka zauważalnych przyczyn: braki w edukacji lekarzy i ich niedostateczne przygotowanie do leczenia bólu, panująca zarówno wśród pacjentów, jak i profesjonalistów medycznych opioidofobia, daleki od doskonałości system refundacji leków przeciwbólowych.
– Większość leków opioidowych jest refundowana - obecnie niecierpliwie oczekujemy refundacji połączenia oksykodonu z naloksonem. Natomiast w znacznie korzystniejszej sytuacji względem refundacji są chorzy na nowotwory, dla których leki te są najczęściej bezpłatne. Niestety czasami cena leku przekracza limit ustalony przez Ministerstwo Zdrowia, wtedy pacjent musi z własnej kieszeni dopłacić różnicę, co może stwarzać ograniczenie dostępności skutecznego leczenia opioidami – zauważa dr Leppert. - Stosowanie niektórych leków przeciwbólowych wiąże się niekiedy z dodatkowymi ograniczeniami formalnymi i prawnymi. Wysoka skuteczność takich przepisów w zniechęcaniu lekarzy do przepisywania optymalnego leczenia – udowadniania raczej nie wymaga.
Działania ATOME mają tylko sens, jeśli włączają się osoby odpowiedzialne za kształtowanie polityki zdrowotnej. Dr Willem Scholten - doradca Światowej Organizacji Zdrowia ds. dostępu do leków kontrolowanych prowadzący spotkanie w Warszawie - dyplomatycznie wypowiadał się o nieobecności przedstawicieli ministra zdrowia na spotkaniu, nie ukrywając jednocześnie, że we wszystkich pozostałych krajach uczestniczących w projekcie spotykał się z bardziej entuzjastycznym i proaktywnym działaniem decydentów. Kilka krajów wprowadziło już dedykowaną politykę leczenia bólu i jest to ogromny sukces nie ATOME, ale pacjentów w tych krajach, ponieważ jakość leczenia bólu zmienia się tam diametralnie, na oczach Komisji Europejskiej. Z polskiej strony nie przesłano nawet danych statystycznych, dlatego w większości tabel zamiast liczb widnieją znaki zapytania...
