Pierwotne zapalenie dróg żółciowych: objawy stygmatyzują pacjentki i powodują ich eliminację z życia w społeczeństwie

Panie Doktorze, jakim problemem są choroby wątroby, jaka jest ich skala i kto na nie choruje?

Dr Maciej Janik: Choroby wątroby powszechnie uważane są za te związane z alkoholem, ale to jest mit. Jest całe spektrum chorób, szczególnie metabolicznych, które dotyczą wątroby. Poza popularnymi przyczynami takich schorzeń, mamy również choroby rzadkie, autoimmunologiczne choroby dróg żółciowych i wątroby, które dotyczą tysięcy pacjentów w Polsce, a nie są diagnozowane. Grupa chorujących jest naprawdę spora. Na choroby wątroby może zachorować każdy, ale ryzyko rośnie wraz z wiekiem, co ma związek z czynnikami środowiskowymi.

Jeżeli chodzi o choroby rzadkie, w tej grupie pacjentów szczególnie myślimy o pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych (ang. primary biliary cholangitis, PBC). To choroba, która rozwija się skrycie i nie prezentuje specyficznych objawów. W 90 proc. dotyczy kobiet po 40. roku życia. Główne symptomy to przewlekłe zmęczenie i świąd skóry, które są bardzo często marginalizowane, ponieważ nie są widoczne w rutynowo wykonywanych badaniach laboratoryjnych, jak również nie są uwzględniane w pierwszych wywiadach lekarskich jako coś bardzo istotnego. W związku z tym te objawy trwają miesiącami zanim pacjentka zostanieprawidłowo zdiagnozowana.

Badania potrzebne do diagnozowania chorób wątroby, do których należy również pierwotne zapalanie dróg żółciowych, to badania z krwi – popularne, dostępne w panelu lekarza rodzinnego, natomiast lekarze często zapominają o zlecaniu badania fosfatazy alkalicznej (ALP), która jest kluczowym markerem w rozpoznaniu cholestazy wewnątrzwątrobowej.

Teraz wchodzi, właściwie już wszedł nowy program "Moje Zdrowie - Bilans Zdrowia Osoby Dorosłej", czy tu byłyby wskazania, żeby taki marker dołączyć do takiego programu?

Skupiając się na markerach związanych z pracą wątroby, myślimy głównie o AST, ALT, GGT, bilirubinie i w całej tej układance brakuje nam piątego elementu: fosfatazy alkalicznej (ALP). Dopiero łącznie dają one perspektywę całościowej oceny pacjenta w kierunku chorób wątroby. Myśląc o fosfatazie alkalicznej, możemy skierować nasze działania diagnostyczne w kierunku cholestaz o różnym podłożu. Natomiast po wykluczeniu kamicy żółciowej w badaniu USG, możemy myśleć o cholestazach występujących rzadziej, w tym o pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych.Wydaje się, że dodanie fosfatazy alkalicznej do programu „Moje Zdrowie” byłoby korzystne dla naszych pacjentów, jak i pomocne dla lekarzy. Zgłaszaliśmy takie uwagi w procesie konsultacji społecznych, jednak nie zostały dotychczas uwzględnione.

W kontekście pierwotnego zapalenia dróg żółciowych mówimy o chorobie rzadkiej, musimy być więc ostrożni w zakresie podejścia bardzo populacyjnego, ale rzeczywiście wczesne rozpoznanie chorób wątroby, również rzadkich, powoduje, że szansa na szybką, dobrą odpowiedź na leczenie jest bardzo duża, a koszty terapii są wówczas mniejsze. Nieleczone choroby wątroby prowadzą do marskości w konsekwencji do transplantacji wątroby lub przedwczesnych zgonów, co jest bardzo dobrze udokumentowane.

A jak wygląda leczenie pierwotnego zapalenia dróg żółciowych? Czy w tym zakresie wszystkie potrzeby są zaspokojone?

Po pierwsze, aby dobrze leczyć, musimy prowadzić diagnostykę na wczesnym etapie, bo leczenie we wczesnej fazie tej choroby daje naprawdę szansę na jej kontrolę.

Na leczenie pierwszego rzutu odpowiada około 60 proc. pacjentek i pacjentów, z tego się bardzo cieszymy. Mamy lek, czyli kwas ursodeoksycholowy (UDCA), który jest w pewnym zakresie refundowany. Po drugiej stronie mamy jednak 40 proc. pacjentek i pacjentów, którzy nie odpowiadają na to leczenie, więc są oni zagrożeni progresją do marskości wątroby oraz wskazaniem do transplantacji tego narządu. Zatem w tej grupie chorych potrzebujemy efektywnej terapii drugiej linii. Aktualnie u wybranych pacjentów stosujemy terapię, która nie jest refundowana, ale również nie jest zarejestrowana w tym wskazaniu, co stanowi dosyć duży problem przy stosowaniu tego leczenia (jest stosowane off-label – przyp. red.).

Natomiast pojawiły się nowe, dedykowane pierwotnemu zapaleniu dróg żółciowych terapie w drugiej linii leczenia. One są już zarejestrowane, ale jeszcze nie są refundowane. Z uwagi na brak refundacji, ich wysoki koszt powoduje, że właściwie są niedostępne dla pacjentów w Polsce, pomimo iż już w Europie Zachodniej nasi koledzy klinicyści prezentują pierwsze obiecujące doświadczenia kliniczne z tymi lekami.

Wspomniał Pan o nowych możliwościach terapeutycznych. W ostatnich miesiącach do leczenia pierwotnego zapalenia dróg żółciowych w drugiej linii zarejestrowane zostały dwa leki z grupy agonistów receptora PPAR. Jakie korzyści z tych terapii mogliby odnieść pacjenci?

Po pierwsze terapie drugiej linii w połączeniu z kwasem ursodeoksycholowym (UDCA) to szansa na kolejne 70-80 proc. odpowiedzi na leczenie. A więc zatrzymanie lub spowolnienie choroby wątroby, spowoduje wolniejszy postęp (lub jego zatrzymanie) do marskości czy do konieczności transplantacji wątroby.

Mówimy również o wpływie na objawy kliniczne, szczególnie na świąd skóry, jak i na przewlekłe zmęczenie, chociaż z tym drugim objawem mamy pewien problem. Aktualnie jesteśmy na stanowisku, że przewlekłe zmęczenie nie ustępuje wraz z poprawą wyników badań biochemicznych naszych pacjentów. Natomiast wstępne dane zaprezentowane podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą (EASL) 2025 w Amsterdamie pokazują, że jeden z nowych leków drugiej linii leczenia będzie miał korzystny wpływ również na zmęczenie. Czekamy na ostateczne potwierdzenie tych wyników w publikacjach naukowych.

Zmęczenie i świąd skóry to objawy dokuczliwe w codziennym życiu...

W naszym ostatnim badaniu, które objęło ponad 500 pacjentek z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych z grupy polskiej, przewlekłe, istotne klinicznie zmęczenie dotyka aż 40 proc. chorych. Zmęczenie i świąd skóry wpływają na to, że pacjentki unikają kontaktów towarzyskich, zostają w domu, a z czasem przechodzą na renty, ponieważ nie jest możliwa kontynuacja pracy zawodowej. Są to objawy, które stygmatyzują pacjentki i właściwie powodują ich eliminację z życia w społeczeństwie.