Rzecznik Praw Pacjenta opublikował raport dotyczący gromadzenia i analizowania informacji o zdarzeniach niepożądanych w polskich szpitalach. Badanie miało pokazać, jak w praktyce działają systemy raportowania oraz jakie bariery utrudniają wykorzystanie zgromadzonych danych do poprawy bezpieczeństwa pacjentów. W badaniu wzięło udział 327 podmiotów leczniczych.
Jak szpitale zbierają informacje o zdarzeniach niepożądanych? RPP opublikował raport
Opublikowano 7 października 2026 07:09
Rzetelne zgłaszanie, gromadzenie i analizowanie informacji o zdarzeniach niepożądanych jest jednym z podstawowych elementów budowania bezpieczeństwa pacjentów. Każde takie zdarzenie powinno być źródłem wiedzy, która pozwala zapobiegać podobnym sytuacjom w przyszłości. Dlatego tak ważne jest, aby szpitale miały sprawnie działające systemy raportowania, a zgromadzone informacje były wykorzystywane do poprawy jakości udzielanych świadczeń i bezpieczeństwa pacjentów – mówi Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta.
Raport pokazuje stan gromadzenia i analizowania informacji o zdarzeniach niepożądanych po wprowadzeniu obowiązku utworzenia w podmiotach leczniczych wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem. RPP sprawdził, jak szpitale organizują proces zgłaszania zdarzeń niepożądanych, w jaki sposób analizują zgromadzone dane oraz czy wykorzystują je do poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki nad pacjentami. Analizie poddano również czynniki wpływające na przygotowanie i stopień wdrożenia tych procesów.
Badanie zostało przeprowadzone na początku 2026 r. Rzecznik Praw Pacjenta zaprosił do udziału wszystkie szpitale w Polsce. Placówki wypełniały kwestionariusz przygotowany przez RPP. Ankietę wypełniło 327 podmiotów leczniczych. Badanie było anonimowe, choć 65 szpitali dobrowolnie przekazało swoje dane kontaktowe.
To druga edycja badania prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta. Dzięki temu możliwe było nie tylko określenie obecnego stanu raportowania zdarzeń niepożądanych, ale także porównanie sytuacji z wynikami poprzedniej edycji.
Zdarzenia niepożądane wciąż nie są raportowane w pełni Jednym z istotnych wniosków raportu jest liczba rejestrowanych zdarzeń. Najwięcej szpitali zebrało w 2024 r. do 50 zdarzeń niepożądanych. Zdaniem RPP może to oznaczać, że zdarzenia nie są raportowane i gromadzone w podmiotach w sposób wystarczający.
Problemem dla szpitali pozostaje także brak jednoznacznego określenia, które sytuacje należy klasyfikować jako zdarzenia niepożądane. Utrudnia to zarówno samo zgłaszanie, jak i późniejszą analizę danych.
RPP zwraca uwagę, że skuteczny system raportowania powinien pozwalać nie tylko na rejestrowanie pojedynczych przypadków, ale przede wszystkim na wyciąganie wniosków i podejmowanie działań, które ograniczają ryzyko wystąpienia podobnych zdarzeń w przyszłości.
Szpitale coraz częściej korzystają z systemów elektronicznych
Badanie pokazuje również zmiany w sposobie zbierania informacji o zdarzeniach niepożądanych. W połowie szpitali dostępna jest więcej niż jedna forma zgłaszania takich zdarzeń. Coraz rzadziej papier jest jedynym sposobem przekazywania informacji. Wyłącznie papierową formę zgłaszania zdarzeń stosuje obecnie 25 proc. badanych podmiotów. Jednocześnie odnotowano rozwój wewnętrznych systemów elektronicznych. RPP zwraca jednak uwagę na problem związany z identyfikacją osób zgłaszających zdarzenia. Tylko 13 proc. podmiotów leczniczych zbiera i przechowuje informacje pozwalające zidentyfikować zgłaszającego zdarzenie niepożądane.
Potrzebny centralny system?
Jednym z najważniejszych wniosków z badania jest poparcie dla stworzenia centralnego systemu gromadzenia informacji o zdarzeniach niepożądanych. Taką potrzebę wskazało 70 proc. badanych szpitali. Prawie 60 proc. z nich uznało, że podmiotem odpowiedzialnym za prowadzenie takiego rejestru powinien być Rzecznik Praw Pacjenta.
Centralny system mógłby umożliwić gromadzenie danych pochodzących z różnych podmiotów leczniczych, a tym samym ułatwić identyfikowanie powtarzających się problemów i obszarów wymagających poprawy. Dane dotyczące zdarzeń niepożądanych mogą być również wykorzystywane do oceny skuteczności procedur oraz planowania działań naprawczych.
Systematyczne raportowanie oraz analiza zdarzeń niepożądanych są jednym z ważniejszych mechanizmów doskonalenia jakości i bezpieczeństwa w opiece zdrowotnej. Każde zgłoszenie to wiedza, która pozwala lepiej zrozumieć przyczyny i okoliczności występowania zdarzeń niepożądanych, identyfikować obszary wymagające poprawy, oceniać skuteczność obowiązujących procedur oraz planować działania naprawcze.
Raport RPP pokazuje, że polskie szpitale rozwijają systemy raportowania, w szczególności w zakresie rozwiązań elektronicznych, ale nadal istnieją bariery ograniczające skuteczne wykorzystanie informacji o zdarzeniach niepożądanych. Jednym z wyzwań pozostaje więc nie tylko samo zgłaszanie zdarzeń, ale także zapewnienie, aby zgromadzona wiedza przekładała się na konkretne działania zwiększające bezpieczeństwo pacjentów.
Źródło: RPP
