Pneumokoki – monitorujmy sytuację epidemiologiczną

Fot. Thinkstock/Getty Images
Z dr. n.med. Ryszardem Koniorem, kierownikiem Oddziału Pediatrii i Neurologii Dziecięcej Szpital Jana Pawła II w Krakowie rozmawiamy o zauważalnych korzyściach, jakie daje szczepienie przeciwko pneumokokom i konieczności dalszego monitorowania sytuacji epidemiologicznej w Polsce.
Barbara Mietkowska 2019-06-25 12:17

Czy w codziennej praktyce szpitalnej zauważa Pan, że zmniejsza się liczba zachorowań na choroby pneumokokowe? I czy dzieci do drugiego roku życia przestały chorować?

R.K.: To nie jest tak łatwo powiedzieć. Na nasz oddział trafiają dzieci z województwa małopolskiego, głównie z neuroinfekcjami, z zapaleniem opon mózgowych wywołanym przez pneumokoki. Choroba pneumokokowa jest chorobą sezonową, najwięcej przypadków pojawia się w okresie jesienno-zimowym, trochę mniej wczesną wiosną. Ale zachorowania mogą zdarzyć się o każdej porze roku. Od nowego roku hospitalizowaliśmy tylko jeden przypadek pneumokokowego zapalenia opon mózgowych w tej grupie wiekowej. Rok wcześniej było ich więcej, ale czy z danych jednego ośrodka można wyciągać wnioski, że liczba zakażeń spada. Paradoksalnie jeśli spojrzymy na raporty Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - PZH, to liczba zgłoszonych przypadków w skali kraju rośnie z roku na rok. To z kolei nie znaczy, że zakażeń jest naprawdę więcej niż w ubiegłych latach, bowiem może być to wynikiem poprawy zgłaszalności przypadków choroby pneumokokowej przez ośrodki, w których jest ona hospitalizowana, a do tego wzrost ten dotyczy szczególnie zachorowań w grupie osób dorosłych.

Czyli w szpitalu nie pojawia więcej pacjentów w porównaniu do ostatnich lat?

R.K.: W naszym oddziale gdzie hospitalizujemy tylko dzieci i młodzież nie odczuwamy zwiększenia liczby zachorowań. Wręcz odwrotnie mamy ich mniej. Trudno też na razie mówić o efekcie szczepień. To za wcześnie. Przypadki, które nam się „zdarzyły” w ostatnich dwóch latach, to były dzieci nieszczepione. Albo rodzice to zaniedbali, albo dzieci nie mogły być szczepione.

Zauważa Pan, że rośnie liczba rodziców, którzy nie chcą szczepić?

R.K.: Kiedy rodzice przyjeżdżają na oddział z chorym dzieckiem różnie się tłumaczą. Jedni przyznają, że ulegli presji antyszczepionkowców, a inni, że dziecko było ciągle przeziębione i nie mogli szczepić. Nie przyznają się tak do końca co było powodem braku szczepienia. Dzieci powinno się szczepić jak najszybciej, bo ryzyko zachorowania jest największe w pierwszych latach życia.

Co Pan sądzi o tym, że w Polsce funkcjonują przeciw pneumokokom dwie szczepionki. Dziesięciowalentna wpisana do kalendarza szczepień i trzynastowalentna, dostępna w sektorze prywatnym. Ok 30 % dzieci jest zaszczepione tą drugą.

R.K.: Obecnie tylko te dwie szczepionki pneumokokowe są dostępne w całym świecie. O wyborze szczepionki do PSO w Polsce decyduje Ministerstwo Zdrowia a w szczególności GIS. Takie instytucje jak Polskie Towarzystwo Wakcynologii czy Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych mogą tylko doradzać, ale nie są decydentami w wyborze szczepionek. Podobnie jak to się dzieje w innych krajach europejskich o wyborze preparatu decyduje, a przynajmniej powinna decydować nie tylko cena, ale przede wszystkim analiza sytuacji epidemiologicznej w zakażeniach pneumokokowych. Taka analiza jest przeprowadzana co roku, jeszcze przed ogłoszeniem przetargu. Szczepionka dziesięciowalentna, jak do tej pory była wybierana przez GIS jako podstawowa do PSO od momentu, w którym szczepienie przeciwko pneumokokom weszło do grupy szczepień obowiązkowych. W szczepionce trzynastowalentnej są trzy dodatkowe serotypy pneumokokowe (3, 6B,19A). Trzeba jednak wiedzieć, że wszystkich serotypów pneumokokowych jest ponad 90, a około 23 z nich są chorobotwórcze. Więc pomimo podania którejkolwiek ze szczepionek, zawsze istnieje ryzyko zachorowania spowodowanego szczepami pneumokokowymi, których nie ma w tych preparatach. Na szczęście ryzyko nie jest bardzo duże, bowiem w obecnych preparatach znajdują się te najbardziej zjadliwe i oporne na antybiotyki pneumokoki. Jak na razie nie ma możliwości stworzenia szczepionki, która byłaby skuteczna przeciwko wszystkim chorobotwórczym serotypom.

No tak, ale szczepionka dziesięciowalentna nie zapewnia ochrony przed serotypem 19 A. Czy według Pana serotyp 19F w niej obecny, na zasadzie budowania odporności krzyżowej, działa wystarczająco?

R.K.: Doniesienia są sprzeczne. Na początku tak uważano. Teraz są już przykłady, między innymi ze Skandynawii, że niekoniecznie odporność krzyżowa w tym przypadku działa. Trudno jest obecnie stwierdzić czy fakt, że po nie tak dawnej zmianie szczepionki z trzynastowalentnej na dziesięciowalentną w Belgii wzrosła liczba zachorowań spowodowanych serotypem 19A, jest pewnym dowodem na brak odporności krzyżowej. Niewiele wiemy o tych zachorowaniach; jakiej grupy wiekowej one dotyczyły, czy chorzy ci byli wcześniej szczepieni, czy jest to może efekt zwiększonego nosicielstwa tego serotypu w wyniku braku efektu populacyjnego szczepionki dziesięciowalentnej? Potrzebna jest pogłębiona analiza tego zdarzenia. W każdym razie po trzech latach stosowania szczepionki dziesięciowalentnej w Belgii, gdzie wzrost zachorowań spowodowanych 19A był dziesięciokrotny ( z 2 do 21 przypadków) powrócono do szczepionki trzynastowalentnej

Z ostatniego raportu KOROUN wynika, że i u nas, w Polsce, ten serotyp zrobił się groźny.

R.K.: Zawsze był groźny i bardzo często oporny na antybiotyki, ale teraz jest go więcej w najmłodszej grupie wiekowej tj. do 2 i 5 roku życia. W tej grupie jest drugą najczęstszą przyczyną choroby pneumokokowej. W raportach dotyczących wszystkich zachorowań na inwazyjną chorobę pneumokokową, niezależnie od wieku, na pierwszym miejscu jest serotyp 3. U małych dzieci ma mniejsze znaczenie, ale jest na pierwszym miejscu jako przyczyna śmiertelności osób starszych. Ten serotyp jest obecny w szczepionce trzynastowalentnej, ale w praktyce okazało się, że nie w pełni chroni przed zachorowaniem. Skuteczność szczepionki dla tego serotypu ocenia się obecnie na około 65%. O ile większość pozostałych serotypów szczepionkowych chroni nie tylko przed zachorowaniem, ale również wpływa na obniżenie ich nosicielstwa, to w przypadku serotypu 3 tego zjawiska nie obserwuje się. Stąd małe dzieci, nawet te zaszczepione trzynastką mogą być jego nosicielami.

Wobec tego można powiedzieć, że istnieje dość istotna różnicę między szczepionkami?

R.K. : No tak, choć stu procentowego zabezpieczenia nie udaje się uzyskać jeśli chodzi o serotyp 3.

A jak jest z osobami dorosłymi, serotyp 3 działa na nie skuteczniej?

R.K.: Tu sytuacja jest podobna jak u dzieci: 60-65% ale i tak to jest dużo, więc warto się szczepić.

Co począć z antybiotykoopornością, jeśli chodzi o serotyp 19A? Czy rzeczywiście zakażonego tym serotypem dziecka nie ma czym leczyć? Jeśli tak, to może lepiej w tej sytuacji skuteczniej zapobiegać chorobie szerzej działającą szczepionką?

R.K. Antybiotykooporność dotyczy nie tylko serotypu 19A, ale również innych jak np. 14. Sama idea przy tworzeniu szczepionki pneumokokowej (7, 10. i 13-walentnej) była taka, żeby umieścić w nich szczepy najbardziej zjadliwe, powodujące najcięższe zachorowania, jak również te z wysoką opornością na antybiotyki. Większość szczepów opornych na antybiotyki była w 7-ce i jest w dwu dostępnych obecnie szczepionkach. W przypadku antybiotykoodporności nie jest jeszcze tak źle. Ciągle dysponujemy antybiotykami, które dają radę, ale jest ich niewiele. Trzeba je oszczędzać, bo przy powszechnym stosowaniu i one przestaną działać. Na początku, kiedy jeszcze nie wiemy jaki szczep pneumokokowy wywołał chorobę podajemy empirycznie dwa antybiotyki o szerokim spektrum działania. Leczenie modyfikuje się po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego.

Mimo że jest Pan pediatrą, zapytam o seniorów, bo istnieje związek między dziećmi a zachorowalnością seniorów. Czy szczepienie dzieci jest ważne dla ich zdrowia?

A.K. Tak. to jest podstawa. Jeżeli szczepimy populacyjnie, to nosicielstwo spada, a głównym przenosicielem pneumokoków są małe dzieci. W USA po pięciu latach od wprowadzenia szczepionki dla dzieci zaobserwowano spadek zachorowań wśród dorosłych, mimo że sami nie byli szczepieni. Warunkiem jest duża wyszczepialność. W Polsce przed wprowadzeniem szczepionki do PSO dużo rodziców kupowało szczepionki, ale nie na tyle dużo, aby to zjawisko u nas również wystąpiło. Wyjątkiem były Kielce, gdzie powszechne wieloletnie szczepienia prowadzone przez samorząd wykazały spadek zachorowań nie tylko u dzieci, ale również u ich rodziców i dziadków. Jest nadzieja, że już niedługo, w perspektywie kilku lat, takie zjawisko będziemy obserwować w całym kraju, bo już trzeci rok szczepionki pneukokokowe są powszechnie stosowane u najmłodszych.

Czy szczepiąc dzieci, można całkowicie zrezygnować ze szczepienia seniorów?

R. K : Nie, na pewno warto szczepić dorosłych, szczepienie dzieci jest jednym ze sposobów, ale to nie chroni w pełni, a jedynie ogranicza obecność pneumokoków. U osób starszych najczęstszą postacią choroby pneukokokowej jest zapalenie płuc, rzadziej sepsa. Niestety w tej grupie wiekowej obserwujemy największą śmiertelność, sięgającą nawet 50%.

Wobec tego, czy jako laik mogę wysnuć wniosek, że zastosowanie szczepionki, w której jest serotyp 3, byłoby korzystne populacyjnie?

R.K.: Oczywiście, nawet jeśli szczepienie tym serotypem nie w pełni jest skuteczne. Obecnie tylko szczepionka trzynastowalentna jest zarejestrowana w tej grupie wiekowej. To wielka sprawa, że od dwóch lat szczepimy w Polsce dzieci. Najważniejsze jest jednak nieustanne monitorowanie sytuacji epidemiologicznej, badanie jak zachowują się pneumokoki, które serotypy zaczynają zastępować te obecne w szczepionkach i wywołują zachorowania. To jest trudne i bardzo kosztowne zadanie. Mamy nadzieję, że w bardzo niedalekiej przyszłości pojawią się nowe szczepionki, bogatsze o te nowe chorobotwórcze serotypy.

PDF

Zobacz także