Czy wszystko już powiedziano o raku piersi?

Rokowanie pacjentek z rakiem piersi HER2 dodatnim

– Kiedyś nadmierna ekspresja receptora HER2 kojarzyła się przede wszystkim z agresywnym przebiegiem choroby i większym ryzykiem nawrotu. Dziś HER2 jest dla nas również bardzo ważnym celem leczenia. Potrafimy zablokować jego aktywność albo wykorzystać go do precyzyjnego skierowania leczenia prosto w komórki nowotworowe. Biologia tego nowotworu się nie zmieniła, ale bardzo zmieniły się nasze możliwości leczenia – zapewnia dr n. med. Aleksandra Konieczna, onkolog kliniczny, prezes Polskiego Towarzystwa Senologicznego.

We wczesnym HER2-dodatnim raku piersi leczenie prowadzi się z intencją wyleczenia i u wielu chorych ten cel udaje się osiągnąć. Kluczowe jest odpowiednie zaplanowanie całej terapii.

– U części pacjentek zaczynamy od operacji, a u innych od leczenia przedoperacyjnego. Zależy to przede wszystkim od wielkości guza, zajęcia węzłów chłonnych i indywidualnej sytuacji chorej. Leczenie przedoperacyjne pozwala nam nie tylko zmniejszyć nowotwór, ale też ocenić jego wrażliwość na zastosowaną terapię. Wynik badania materiału pooperacyjnego pomaga następnie dobrać leczenie uzupełniające – wyjaśnia dr Konieczna.

Szczególne znaczenie ma ocena, czy uzyskano całkowitą odpowiedź patomorfologiczną, określaną skrótem pCR, czyli brak inwazyjnego nowotworu w piersi i regionalnych węzłach chłonnych, czy pozostała choroba resztkowa.

– Leczenie pooperacyjne jest potrzebne również po uzyskaniu pCR. Natomiast obecność choroby resztkowej może być wskazaniem do zmiany i intensyfikacji terapii. Personalizacja leczenia opiera się więc nie tylko na rozpoznaniu i wyjściowym stopniu zaawansowania, lecz także na rzeczywistej odpowiedzi nowotworu na leczenie przedoperacyjne – podkreśla dr Konieczna.

Diagnostyka raka HER2-dodatniego

Podstawą rozpoznania podtypu raka piersi jest badanie patomorfologiczne. Ocenia się między innymi receptory hormonalne: estrogenowy i progesteronowy, a także HER2 oraz wskaźnik proliferacji Ki-67. Ekspresję HER2 ocenia się metodą immunohistochemiczną. Wynik 2+ jest niejednoznaczny i wymaga uzupełniającego badania metodą hybrydyzacji in situ, na przykład FISH, pozwalającego sprawdzić, czy doszło do zwiększenia liczby kopii genu HER2.

– Do określenia statusu HER2 zwykle wystarczają te standardowe badania. Nie oznacza to jednak, że u żadnej pacjentki nie będą potrzebne dodatkowe badania genetyczne lub molekularne. Ich zakres dobieramy do sytuacji klinicznej – zaznacza dr Konieczna.

Także w chorobie przerzutowej postęp jest bardzo duży. Kolejne generacje terapii celowanych ukierunkowanych na HER2 pozwalają coraz skuteczniej kontrolować chorobę i wydłużać życie pacjentek.

– U części pacjentek możemy mówić o wieloletnim życiu z chorobą. Trzeba jednak odróżnić tę sytuację od wczesnego raka piersi: w stadium przerzutowym celem leczenia jest przede wszystkim wydłużenie życia, kontrolowanie nowotworu i jego objawów oraz zachowanie możliwie najlepszej jakości życia – wyjaśnia onkolożka.

Rola centrów kompetencji leczenia raka piersi

Każda pacjentka w Polsce powinna mieć dostęp do opieki zgodnej z aktualnymi standardami, niezależnie od miejsca zamieszkania. W praktyce znaczenie mają zarówno doświadczenie zespołu, jak i organizacja diagnostyki oraz leczenia.

– Centra kompetencji leczenia raka piersi, czyli Breast Cancer Units, powstają po to, aby zapewnić pacjentkom kompleksową, skoordynowaną opiekę. Onkologia rozwija się tak szybko, że ogromną wartością jest zespół specjalizujący się właśnie w raku piersi – mówi dr Konieczna.

W takim zespole współpracują między innymi onkolodzy kliniczni, chirurdzy, radioterapeuci, radiolodzy, patomorfolodzy, pielęgniarki i psychoonkolodzy. W zależności od potrzeb dołączają także inni specjaliści, na przykład kardiolog, geriatra czy fizjoterapeuta.

– Ważne, żeby pacjentka wiedziała, jaki jest plan postępowania, kto koordynuje leczenie i do kogo może zwrócić się z problemem. Nie powinna sama organizować kolejnych etapów diagnostyki i szukać drogi między poradniami. Właśnie takiej opieki powinniśmy oczekiwać od systemu ochrony zdrowia – uważa dr Konieczna.

– Wiedza o dostępnych możliwościach leczenia może pomagać odzyskiwać nadzieję i porządkować niepewność. Potrzebna jest rozmowa z lekarzem odnosząca możliwości leczenia do indywidualnej sytuacji danej pacjentki – mówi dr n. med. Mariola Kosowicz, kierownik Poradni Psychoonkologii Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie. – Ponadto, pacjentka może nie rozumieć, dlaczego jej leczenie nie wygląda tak, jak u innych kobiet i zaczyna się stresować, szukając wiedzy w intrenecie, w rozmowach z chorymi. Powstaje chaos informacyjny, silny lęk i brak zaufania do zastosowanego leczenia. Dlatego podstawę poczucia bezpieczeństwa stanowi rzetelna wiedza od lekarza. Jasne, komunikaty i upewnienie się, że pacjentka zrozumiała, co zostało powiedziane, bo to wpływa na motywację – dodaje ekspertka.

Zaufanie do opieki buduje się również przez dostępność zespołu leczącego, spójne informacje i poważne traktowanie zgłaszanych trudności. Chora kobieta potrzebuje wiedzieć, z kim może się skontaktować, kiedy pojawią się objawy lub wątpliwości. Poczucie, że jej pytania i codzienne potrzeby mają znaczenie, może zmniejszać osamotnienie i ułatwiać współpracę w leczeniu. 

Co należałoby poprawić w opiece nad pacjentkami z rakiem piersi?

– Przede wszystkim potrzebujemy większego udziału kobiet w badaniach przesiewowych i sprawnej diagnostyki niepokojących objawów. Wcześniejsze wykrycie raka zazwyczaj oznacza większą szansę na wyleczenie i możliwość zastosowania mniej obciążającej terapii. Ważna jest edukacja, ale również dostępność badań i dobra organizacja opieki – podkreśla dr Konieczna.

Istotne jest także skrócenie drogi od podejrzenia nowotworu do rozpoznania i rozpoczęcia leczenia.

– Karta DiLO ma ułatwiać szybką diagnostykę, ale nie zastąpi sprawnie działającej ścieżki postępowania. Pacjentka powinna wiedzieć, gdzie zgłosić się na badanie, kiedy otrzyma wynik i jaki będzie następny krok. Czas ma znaczenie, a odpowiedzialność za sprawną organizację opieki nie może spoczywać wyłącznie na chorej – zaznacza ekspertka.

Dostęp do nowoczesnego leczenia na kolejnych etapach choroby

W Polsce dostępne są nowoczesne terapie anty-HER2 stosowane zarówno we wczesnym, jak i zaawansowanym raku piersi. Nie oznacza to jednak, że każdą terapię można zastosować u każdej chorej i na dowolnym etapie leczenia.

– Dobór terapii zależy między innymi od stopnia zaawansowania, wcześniejszego leczenia, odpowiedzi na nie i stanu zdrowia pacjentki. Znaczenie mają również wskazania rejestracyjne oraz kryteria refundacji. Dlatego każda decyzja terapeutyczna ma charakter zindywidualizowany. Naszym zadaniem jest zaplanowanie możliwie najlepszej strategii, obejmującej także kolejne etapy leczenia – wyjaśnia dr Konieczna.

W procesie leczenia kluczowa jest nie tylko skuteczność medyczna, ale również to, jak terapia wpływa na codzienność pacjentki. W przypadku części terapii, oprócz standardowych wlewów dożylnych, dostępna jest także forma podskórna. – Podanie podskórne nie oznacza słabszego leczenia. W przypadku formy podskórnej badania zasadniczo potwierdzają skuteczność porównywalną z podawaniem leczenia drogą dożylną. Zmienia się sposób podania, a nie cel terapii – podkreśla ekspertka.

Samo podanie podskórne trwa kilka minut. Cała wizyta może być dłuższa ze względu na kwalifikację, obserwację po podaniu lub inne elementy leczenia.

– Krótsze podanie może oznaczać mniej czasu spędzonego w ośrodku i więcej czasu na pracę, rodzinę czy odpoczynek. To bardzo ważne, zwłaszcza gdy leczenie trwa długo. Pamiętajmy jednak, że forma podskórna również wymaga odpowiedniej kwalifikacji i monitorowania bezpieczeństwa. Wybierając terapię, uwzględniamy wskazania medyczne, dostępność oraz preferencje pacjentki – dodaje dr Konieczna.

Mity dotyczące diagnostyki, leczenia raka piersi i życia z chorobą

„Skoro wcześniej niczego nie wyczuwałam, guz musiał powstać w ciągu miesiąca”.

Moment zauważenia zmiany nie jest równoznaczny z początkiem choroby. Nowotwór może rozwijać się przez pewien czas bez wyraźnych objawów. Jednocześnie tempo wzrostu jest różne: niektóre raki rosną wolniej, inne mogą powiększać się szybko.

– Nie można powiedzieć, że każdy guz rozwija się latami, ani że szybkie pojawienie się objawów jest niemożliwe. Najważniejsze, aby każdą nową, niepokojącą zmianę wyjaśnić, nawet jeśli poprzednie badanie było prawidłowe – mówi dr Konieczna.

„Rak piersi to wyrok”.

– Rak piersi jest poważną chorobą, ale samo rozpoznanie nie przesądza o rokowaniu. Wiele pacjentek, zwłaszcza z chorobą rozpoznaną we wczesnym stadium, możemy skutecznie wyleczyć. Możliwości leczenia zależą od podtypu nowotworu, jego zaawansowania i indywidualnej sytuacji chorej. Dlatego warto zgłaszać się na badania przesiewowe, a niepokojących objawów nie odkładać na później – podkreśla onkolożka.

„Mammografia jest niebezpieczna, więc lepiej jej unikać”.

Mammografia wykorzystuje niewielką dawkę promieniowania rentgenowskiego. Nie jest badaniem całkowicie pozbawionym ograniczeń i ryzyka, jednak u kobiet, dla których zaleca się badania przesiewowe, korzyści z regularnego wykonywania mammografii przeważają nad potencjalnymi szkodami.

– Mammografia pozwala wykryć raka, zanim stanie się wyczuwalny. Ucisk piersi może powodować krótkotrwały dyskomfort lub ból, ale warto pamiętać o celu tego badania. Jednocześnie prawidłowy wynik nie zwalnia z konsultacji, jeśli później pojawi się guzek, zmiana skóry czy inny niepokojący objaw – zaznacza dr Konieczna.

„Rak piersi w IV stadium oznacza, że nie można już nic zrobić”.

– To nieprawda. Przerzutowy rak piersi jest chorobą, której zazwyczaj nie potrafimy trwale wyleczyć, ale dysponujemy wieloma możliwościami jej leczenia. W HER2-dodatnim raku piersi u części pacjentek udaje się kontrolować ją przez wiele lat. Nie możemy obiecać każdej chorej takiego samego przebiegu, ale możemy zaproponować leczenie oraz wsparcie dostosowane do jej potrzeb – mówi dr Konieczna. – Naszym celem jest, aby pacjentki żyły jak najdłużej i możliwie jak najlepiej. Oznacza to nie tylko kontrolowanie nowotworu, lecz także łagodzenie objawów, ograniczanie działań niepożądanych i wspieranie codziennego funkcjonowania. Życie z chorobą nie powinno sprowadzać się wyłącznie do leczenia – podsumowuje ekspertka.

– Mity potrafią wywołać ogromny lęk jeszcze zanim pacjentka spotka się z lekarzem. Dlatego porządkowanie informacji jest ważną częścią wsparcia. Nie chodzi jednak wyłącznie o dementowanie fake newsów. Warto zapytać, co pacjentka wie o swojej chorobie, czy coś czytała i jak to zrozumiała i czego najbardziej się obawia. Za pytaniem o znalezioną w internecie „cudowną terapię” może kryć się potrzeba nadziei, bezpieczeństwa lub odzyskania wpływu. Dlatego rzetelna wiedza od lekarza, również w temacie „cudownych” sposobów leczenia może pomóc osobie chorej podejść do zastosowanego leczenia z zaufaniem – zapewnia dr Mariola Kosowicz.

Choroba ogranicza część swobody: pojawiają się terminy wizyt, badania, działania niepożądane i niepewność. Poczucia sprawczości nie buduje się obietnicą, że wszystko można kontrolować. Pomaga natomiast rozpoznanie, na co pacjentka nadal ma wpływ: o czym chce rozmawiać z lekarzem, kogo włączyć we wsparcie, jak organizować codzienność i które aktywności są dla niej szczególnie ważne. 

Kobieta w trakcie leczenia pozostaje partnerką, matką, przyjaciółką, osobą pracującą, mającą zainteresowania i plany. Zdaniem dr Kosowicz, jeżeli stan chorej na to pozwala i sama tego chce, warto wspierać zachowanie tych obszarów życia. 

– Przyjemność, spotkanie z bliskimi czy myślenie o przyszłości nie są zaniedbywaniem leczenia. Dają możliwość doświadczania siebie, także poza rolą osoby chorej. Sprawczość oznacza również prawo do odpoczynku, zmiany planów i przyjęcia pomocy. Nie powinna stawać się kolejnym wymaganiem, aby pomimo choroby ze wszystkim radzić sobie samodzielnie. Duże znaczenie ma partnerska rozmowa z zespołem leczącym: zrozumiały plan, możliwość zadawania pytań i uwzględnienie tego, co dla pacjentki jest ważne – zapewnia dr Kosowicz.

Choruje cała rodzina

Choroba dotyczy jednej osoby, ale zmienia codzienność całej rodziny. Może wpływać na podział obowiązków, bliskość, seksualność, sytuację finansową i sposób myślenia o przyszłości. Ujawnia również wiele prawd o relacjach w rodzinie, z przyjaciółmi i znajomymi, zarówno ich mocne strony, jak i wcześniejsze trudności. 

– Nierzadko wszystkie napięcia przypisujemy chorobie, licząc, że z czasem same ustąpią. Tymczasem część z nich wymaga rozmowy, a niekiedy profesjonalnej pomocy. Są pary, które w trakcie choroby korzystają ze wsparcia psychologa lub psychoterapeuty par, ucząc się między innymi rozmawiania na trudne tematy i wyrażania swoich potrzeb. Wspólnie idą do lekarza, aby omówić problemy wynikające z choroby i leczenia, także te dotyczące seksualności. Szukają sposobów na zachowanie bliskości i wspólnych aktywności, nie sprowadzając całego życia do choroby. Ważną kwestią jest również umiejętność proszenia o pomoc. Niektóre osoby chore zakładają, że nie mają do kogo się zwrócić i nie podejmują próby powiedzenia o swoich potrzebach. Innym trudno przyjąć wsparcie, ponieważ są przyzwyczajone do samowystarczalności albo chcą chronić bliskich przed dodatkowymi problemami – wylicza dr Kosowicz.

Jej zdaniem są też osoby, które potrafią prosić o pomoc, wskazują, w czym potrzebują wsparcia, a co chcą nadal robić samodzielnie. 

Problem w tym, że nie każda pacjentka ma wokół siebie osoby gotowe i zdolne do pomocy. Bliscy również przeżywają lęk i różnie sobie z nim radzą. Jedni potrzebują rozmowy, drudzy skupiają się na zadaniach, jeszcze inni milkną, bo nie wiedzą, co powiedzieć. Pacjentka może odczytać takie zachowania jako brak zainteresowania lub zrozumienia. 

– Dlatego ważne jest rozmawianie o własnych emocjach i potrzebach, zamiast oczekiwania, że druga osoba sama się ich domyśli. Zdarza się także, że osoby wspierające nie dostrzegają, iż przekraczają granice pacjentki. W przekonaniu, że wiedzą, co będzie dla niej najlepsze, podejmują za nią decyzje, wyręczają ją lub kontrolują każdy krok. Taka pomoc może pogłębiać poczucie utraty samodzielności i podmiotowości – ostrzega dr Kosowicz.

Jak widać w chorobie nowotworowej sztuką jest komunikacja ‒ z jednej strony umiejętność rozmowy o lęku i niepewności, reagowania na smutek, złość czy wycofanie, z drugiej ‒ mówienie o własnych obawach, nie obciążając nimi pacjentki. 

– Bliscy często potrzebują pomocy w zrozumieniu, że wspieranie nie zawsze wymaga udzielania rad czy szukania rozwiązania. Czasem najważniejsza jest gotowość do wysłuchania i przyjęcia tego, co osoba chora chce powiedzieć – podsumowuje dr Kosowicz.