Endokrynologia wchodzi w nową erę

Jeszcze niedawno medycyna była znacznie bardziej przewidywalna. Pacjent przychodził do nas z rozpoznaniem. Lekarz sięgał po terapię przypisaną do tego rozpoznania. Jeśli wyniki laboratoryjne się poprawiały, a objawy ustępowały, leczenie uznawano za skuteczne. Problem zaczynał się wtedy, gdy dwa pozornie podobne przypadki zachowywały się zupełnie inaczej. Dwóch pacjentów z otyłością. Jeden bardzo dobrze odpowiada na leczenie, drugi niemal wcale. Dwie osoby z guzkami tarczycy. U jednej wystarcza obserwacja, druga wymaga pogłębionej diagnostyki. Dwie osoby z tym samym rozpoznaniem endokrynologicznym. Jedna po leczeniu odzyskuje dobre samopoczucie, druga nadal czuje się źle.

Czy to oznacza, że medycyna zawodzi? Niekoniecznie. Być może po prostu zbyt długo próbowaliśmy leczyć nazwę choroby, zamiast wystarczająco dokładnie poznawać jej mechanizm. I właśnie dlatego kilka najnowszych kierunków rozwoju endokrynologii jest tak interesujących. Nie dlatego, że każdy z nich przynosi „cudowny lek”. Ich znaczenie jest znacznie większe. Pokazują bowiem, że coraz szybciej przechodzimy od medycyny jednego schematu do medycyny dopasowanej do biologii konkretnego pacjenta.

Otyłość

Skończył się czas, w którym jedyną odpowiedzią było „proszę mniej jeść”. Otyłość jest chyba najlepszym przykładem tej zmiany. Przez dziesięciolecia dominował bardzo prosty model: człowiek przyjmuje więcej energii, niż zużywa, więc powinien jeść mniej i więcej się ruszać. Fizyka oczywiście się nie zmieniła. Zmieniła się natomiast nasza wiedza o biologii człowieka. Dzisiaj wiemy, że apetyt, sytość i masa ciała są regulowane przez niezwykle skomplikowaną sieć sygnałów pochodzących między innymi z przewodu pokarmowego, tkanki tłuszczowej i ośrodkowego układu nerwowego. Nasz organizm nie jest kalkulatorem kalorii. To tak naprawdę dynamiczny system biologiczny, który nieustannie próbuje utrzymać określony stan energetyczny. Dlatego właśnie współczesna farmakoterapia otyłości tak szybko się rozwija.

Jednym z interesujących kierunków jest surwodutyd: cząsteczka oddziałująca jednocześnie na receptory GLP-1 i glukagonu. W badaniu III fazy opublikowanym w „New England Journal of Medicine” uczestniczyło 725 osób z otyłością bez cukrzycy. Po 76 tygodniach średnia redukcja masy ciała wyniosła 12,2 proc. przy dawce 3,6 mg oraz 13,0 proc. przy dawce 6 mg, podczas gdy w grupie placebo wyniosła 5,4 proc. To wynik zdecydowanie wart naszej uwagi. Ale właśnie tutaj zaczyna się różnica między nauką a reklamą. Nie powinniśmy na tej podstawie ogłaszać, że surwodutyd jest „najlepszym lekiem na otyłość”. Nie był to bezpośredni pojedynek wszystkich dostępnych terapii.

Nie możemy również zapominać o tolerancji leczenia i działaniach niepożądanych, w tym częstych objawach ze strony przewodu pokarmowego. Nowy lek nie musi być lekiem idealnym, aby był ważnym krokiem naprzód. Wystarczy, że daje nam kolejną możliwość. I właśnie to jest moim zdaniem znacznie ciekawsze od pytania, który lek „wygrywa”. Bo przyszłość leczenia otyłości prawdopodobnie nie będzie polegała na znalezieniu jednej cząsteczki dla wszystkich. Będziemy mieli coraz więcej terapii działających poprzez różne mechanizmy. A lekarz będzie musiał odpowiedzieć na pytanie: Która z nich ma największy sens u tego konkretnego pacjenta?

To jest prawdziwy początek medycyny precyzyjnej. Nie każda otyłość jest taka sama. I to może być jedna z najważniejszych wiadomości dla pacjentów

Jest jednak jeszcze bardziej interesujący przykład. Otyłość podwzgórzowa. To stosunkowo rzadka, ale niezwykle trudna postać choroby, która może rozwinąć się po uszkodzeniu podwzgórza, między innymi w następstwie choroby nowotworowej i jej leczenia. Podwzgórze uczestniczy w regulacji głodu, sytości i gospodarki energetycznej. Jeżeli jego funkcjonowanie zostanie zaburzone, problem może wykraczać daleko poza kwestie naszego stylu życia. I właśnie dlatego w przypadku części takich pacjentów standardowe zalecenie: „Proszę mniej jeść i więcej się ruszać” jest zdecydowanie niewystarczające.

W badaniu III fazy TRANSCEND oceniano setmelanotyd u osób z nabytą otyłością podwzgórzową. Wyniki wskazały na istotne zmniejszenie BMI oraz nasilenia głodu w porównaniu z placebo. To ważne. Ale jeszcze ważniejsze jest to, co ten wynik mówi nam o samej chorobie. Podobny objaw nie musi oznaczać identycznego mechanizmu. Dwie osoby mogą mieć otyłość, ale przyczyna ich problemu może być zupełnie inna. I tutaj współczesna endokrynologia zaczyna odchodzić od myślenia kategoriami: „ma otyłość - leczymy otyłość” na rzecz: „ma określony mechanizm prowadzący do otyłości - spróbujmy oddziaływać właśnie na niego”. To nie jest kosmetyczna zmiana terminologii. To zmiana filozofii leczenia. Ma również wymiar społeczny. Przez lata osobom z otyłością zbyt często przypisywano brak dyscypliny, lenistwo albo „słabą wolę”. Tymczasem im więcej dowiadujemy się o neurobiologii apetytu i regulacji masy ciała, tym trudniej utrzymywać tak uproszczony obraz.

Otyłość nie jest testem charakteru. Jest chorobą, której biologiczne mechanizmy możemy coraz lepiej poznawać. To nie zwalnia pacjenta z odpowiedzialności za swoje zdrowie. Ale zwalnia nas z obowiązku oceniania go. A to ogromna różnica.

Tarczyca i sztuczna inteligencja

Czy lekarz dostanie dodatkową parę oczu? Drugi kierunek rozwoju jest zupełnie inny. Tym razem nie chodzi o nowy lek, ale o sposób interpretowania danych. Guzki tarczycy są niezwykle częste. Większość z nich jest łagodna, część jednak wymaga dalszej diagnostyki. USG jest podstawowym narzędziem oceny takich zmian. Problem polega na tym, że interpretacja obrazu ultrasonograficznego wymaga doświadczenia i nie jest całkowicie wolna od zmienności między osobami oceniającymi badanie.

Czy może pomóc sztuczna inteligencja? W jednym z najnowszych badań opisano system ThyroidXAgent, który wykorzystuje AI między innymi do analizy obrazów USG, lokalizacji i pomiaru zmian, oceny ryzyka oraz tworzenia raportów. Wykorzystano bardzo duży zbiór danych, a wyniki wskazywały między innymi na poprawę zgodności diagnostycznej lekarzy korzystających z systemu oraz skrócenie czasu wykonywania części zadań.

Czy oznacza to, że sztuczna inteligencja zastąpi endokrynologa? Nie. I właśnie dlatego nie jest to najciekawsze pytanie. Znacznie ciekawsze brzmi: Czy dobry lekarz wyposażony w dobrze zwalidowane narzędzie AI będzie mógł pracować lepiej niż równie dobry lekarz bez takiego wsparcia? Jeżeli kolejne badania to potwierdzą, odpowiedź może być twierdząca. AI może stać się dla nas dodatkową parą oczu. Nie podejmując decyzji za nas, ale pomagając nam analizować ogromną liczbę informacji, dostrzegać wzorce i ograniczać część błędów wynikających z ludzkich ograniczeń. Nie wolno jednak zapominać o jednej rzeczy. Algorytm może analizować obraz. Nie zna pacjenta. Nie wie, czego pacjent się boi. Nie zna całej jego historii. Nie rozmawia z nim. Nie ponosi również odpowiedzialności za decyzję.

Dlatego sztuczna inteligencja może być świetnym narzędziem diagnostycznym, ale nie jest lekarzem. I dobrze. Bo medycyna potrzebuje technologii, ale jeszcze bardziej potrzebuje odpowiedzialnego człowieka, który potrafi z tej technologii korzystać. Największy problem współczesnej medycyny może wcale nie polegać na braku danych. Wręcz przeciwnie. Mamy ich coraz więcej. Publikacje naukowe pojawiają się codziennie. Powstają nowe leki. Nowe algorytmy. Nowe biomarkery. Nowe wytyczne. Nowe badania kliniczne. Pacjent może przeczytać o nich kilka minut po publikacji.

Problem zaczyna się gdzie indziej. Jak odróżnić informację ważną od informacji tylko interesującej? To będzie jedna z najważniejszych kompetencji lekarza przyszłości. Nie wystarczy przeczytać badanie. Trzeba umieć ocenić jego metodologię. Wiedzieć, kogo rzeczywiście badano. Zrozumieć, jaki był punkt końcowy. Odróżnić wynik statystycznie istotny od wyniku istotnego klinicznie. Wiedzieć, czy można przenieść rezultat na własnych pacjentów. I przede wszystkim umieć odpowiedzieć na pytanie: „Co to zmienia w praktyce?” Bo publikacja naukowa sama w sobie nie jest jeszcze zmianą w leczeniu. Czasami jest dopiero pierwszym krokiem. I tutaj pojawia się coś, czego nie da się zastąpić żadnym algorytmem. Pokora.

Im więcej wiemy, tym wyraźniej widzimy, jak wiele jeszcze pozostaje niewiadomą. Dlatego dobry lekarz powinien umieć powiedzieć pacjentowi: „Mamy mocne dowody”. Ale również: „To jest obiecujące, lecz jeszcze nieudowodnione”. Albo: „Tego na razie nie wiemy”.

Ta ostatnia odpowiedź może być szczególnie trudna. W świecie, w którym każdy problem ma mieć natychmiastowe rozwiązanie, przyznanie się do niewiedzy może wydawać się słabością. W medycynie jest odwrotnie. Umiejętność rozpoznania granicy własnej wiedzy jest jedną z oznak profesjonalizmu. Pacjent nie potrzebuje lekarza, który zawsze ma odpowiedź. Potrzebuje lekarza, który potrafi powiedzieć, jak mocne są dowody stojące za tą odpowiedzią. To właśnie może być największą rewolucją.

Surwodutyd nie jest „końcem otyłości”. Setmelanotyd nie rozwiąże problemu wszystkich pacjentów z nadmierną masą ciała. Sztuczna inteligencja nie zastąpi endokrynologa. I bardzo dobrze. Bo prawdziwa rewolucja dzieje się gdzie indziej. Coraz lepiej rozumiemy, że ta sama diagnoza nie musi oznaczać tego samego mechanizmu, a ten sam mechanizm nie zawsze wymaga identycznego leczenia. To zmienia wszystko. Zmienia sposób prowadzenia badań. Zmienia sposób projektowania leków. Zmienia diagnostykę. Zmienia rolę lekarza. I co najważniejsze, może zmienić doświadczenie pacjenta.

Być może za kilka lat pacjent nie będzie już słyszał przede wszystkim: „Ma pan tę chorobę, więc standardowo zastosujemy to leczenie.” Już teraz coraz częściej może usłyszeć: „Rozumiem, jaki mechanizm dominuje w pana przypadku. Wiemy, jakie mamy możliwości. Porozmawiajmy o korzyściach, ryzyku i o tym, która z nich ma w pana sytuacji największy sens”. To jest medycyna, do której warto dążyć. Nie medycyna spektakularnych nagłówków. Nie medycyna cudownych terapii. Nie medycyna obietnic bez pokrycia. Tylko medycyna, w której za każdą decyzją stoi człowiek, wiedza i dowody.

A jeśli miałbym wskazać jedno zdanie, które najlepiej opisuje kierunek, w którym zmierza współczesna endokrynologia, powiedziałbym: przyszłość nie należy do jednego najlepszego leku. Należy do najlepszego dopasowania leczenia do konkretnego człowieka. I właśnie dlatego najciekawsze rzeczy w endokrynologii dopiero się zaczynają.