Co warto wiedzieć o „pakiecie naprawczym”, czyli wyboista droga ustaw naprawczych

Już na etapie prac w Komisji Zdrowia było widać, że budzą one nie tylko sprzeciw strony społecznej, ale też dużej części posłów, w tym posłów koalicji rządzącej.

To, co wątpliwości, na pewno po stronie polityków, nie budzi prawie wcale, to nałożenie ograniczeń na możliwości zarobkowe lekarzy, koniec z rzeczywistością, w której „sky is the limit”. Pakiet wprowadza zasadę: maksymalna miesięczna 76,8 tys. zł brutto (przy wymiarze dwóch etatów), a maksymalny czas pracy to 320 godzin miesięcznie. Są, co prawda, wyjątki – ale większość medyków ma podlegać takim właśnie regulacjom. Limity będą rosły wraz ze wzrostem ustawowej płacy minimalnej, bo maksymalna stawka to wielokrotność minimalnej stawki godzinowej. Nawet krytycy zaproponowanych przepisów przyznają, że choć zapewne nie od razu (choćby dlatego, że „stare” umowy będą mieć na wejściu półroczne vacatio legis), ale ograniczy kominy płacowe wśród lekarzy. Gorsza wiadomość jest taka, że na etapie prac rządowych i sejmowych nie przedstawiono rzetelnej oceny skutków nowych regulacji. Nie wiadomo, jakie będą efekty wprowadzonych zmian.

Sufit jak podłoga?

Ale nawet regulacje, które mogą przynieść pozytywne skutki, nie są wolne od zastrzeżeń. Spora część ekspertów, ale też posłów w trakcie prac, zwracała uwagę, że w obecnej sytuacji kadrowej „sufit szybko może stać się podłogą”. Takie obawy mają też dyrektorzy szpitali, zwłaszcza powiatowych. To oni w pierwszej kolejności muszą konkurować o lekarzy stawkami – i jest bardzo prawdopodobne, że chcąc utrzymać lub pozyskać lekarzy, gdy nadejdzie czas zmiany umów (lub nawet wcześniej) zaoferują maksymalną możliwą. Ale nie tylko szpitale powiatowe mogą się znaleźć „na musiku”. Sumowanie czasu zatrudnienia sektora prywatnego i publicznego może też podbić stawki w w innych segmentach rynku. Czy w każdej specjalizacji? Zapewne – nie.

Po co te ustawy?

Eksperci nie mają wątpliwości: ustawy zostały przygotowane i uchwalone po to, by zabezpieczyć społeczne oczekiwanie „sprawiedliwości”, czyli ukrócenia zarobków lekarzy. – Pacjent łaknie lekarskiej krwi – mówiła obrazowo podczas październikowego Forum Rynku Zdrowia przewodnicząca NSZZ Solidarność ochrony zdrowia Maria Ochman. Problem w tym, że razem z „krwią” może otrzymać potężne perturbacje systemowe. Jednym ze spodziewanych efektów wejścia w życie nowych regulacji będzie ograniczenie przez lekarzy pracy w systemie publicznym, który – choćby przez spiętrzenie biurokratycznych wymogów, dotyczących konieczności sprawozdawania czasu pracy – stanie się dla nich dużo bardziej uciążliwy niż sektor prywatny. Nie będzie to dotyczyć, oczywiście, wszystkich specjalistów, ale dostępność do niektórych może się w sposób znaczący pogorszyć.

Na ile, trudno w tej chwili oszacować – również dlatego, że żadnych szacunków strona rządowa nie przedstawiła, wychodząc najprawdopodobniej z założenia, że taki efekt jest mało prawdopodobny (choć zakłada go zdecydowana większość ekspertów, mówią o nim również otwarcie lekarze).

Ministerstwo Zdrowia zakłada natomiast, że efektem wprowadzenia nowych regulacji będzie większa przejrzystość nie tylko zarobków, ale też zatrudnienia w ochronie zdrowia.

Połówka? A może ćwiartka? (Etatu)

Na straży tej ostatniej mają stać dwie regulacje: maksymalny czas pracy w wymiarze dwóch etatów (we wszystkich segmentach oraz łącznie w publicznym i prywatnym sektorze) oraz minimalny wymiar połowy etatu w lecznictwie szpitalnym. To, obok wykluczenia możliwości podpisywania umów w oparciu o procent od procedury, podstawowa metoda walki z tzw. medycyną walizkową, czyli zjawiskiem wędrówki specjalistów po różnych szpitalach, często między regionami, w celu wykonania określonych zabiegów. Po wykonaniu zadania lekarz przenosi się do innego szpitala, a pacjenci nie mogą liczyć na jego dalszą opiekę, co – tu specjaliści są zgodni – pogarsza jakość opieki.

Związanie lekarza z dwoma, trzema – maksymalnie czterema – szpitalami ma zmienić ten stan rzeczy, ale pojawiają się też bardzo duże wątpliwości. W wielu szpitalach, zwłaszcza powiatowych, obsada dyżurowa na kluczowych oddziałach jest dosłownie „szyta” dzięki dyżurom pojedynczych specjalistów. Pojawiają się realne obawy, że utrzymanie warunku „minimum połowa etatu” doprowadzi do konieczności zawieszania lub zamykania części oddziałów. Mówi się jednak publicznie, że być może w Senacie połowa etatu zostanie zastąpiona wymiarem o połowę mniejszym (co z kolei postawi pod znakiem zapytania intencje autorów zmiany).

Nie do końca wiadomo również, dlaczego lekarze (i szerzej, profesjonaliści medyczni) mają uzyskiwać zgodę pracodawców na podjęcie zatrudnienia w kolejnym szpitalu – zwłaszcza, że fakt swojego zatrudnienia będą musieli na bieżąco raportować pracodawcom (a ci – już od listopada muszą przecież przekazywać informacje do NFZ, niedopełnienie obowiązku jest zagrożone karami). W takich zapisach lekarze (i eksperci) widzą raczej mnożenie biurokracji niż sposób na rozwiązanie realnego problemu.

I jeszcze jeden aspekt czasu pracy. Ministerstwo Zdrowia chce rozwiązać problem zbyt dużej liczby szpitali (oraz oddziałów) działających w trybie ostrym bez ogłaszania radykalnych decyzji. Można się domyślać, że chodzi o ruchy oddolne, przez konsolidację i zmiany profilu (w tym z ostrego na planowy) – a ograniczenie podaży kadr medycznych, przede wszystkim lekarskich i pielęgniarskich może w tym pomóc. Wiadomo jednak, że na rok przed wyborami nikt nie ogłosi „wielkiego zamykania oddziałów”. Również dlatego w pakiecie uchwalono ustawę przedłużającą obecny kształt sieci szpitali do połowy 2029 roku. Jak uważają eksperci – co najmniej o rok za długo.

Nieszczęsne „lex K.”

Lekarz, któremu zostanie udowodnione np. fałszerstwo dokumentacji w zakresie czasu pracy lub rozliczenia procedur medycznych będzie mógł – tak przewiduje uchwalona ustawa – mieć zawieszone prawo do pracy w systemie publicznym. A przy recydywie – może to prawo stracić nawet dożywotnio. To poprawka, którą posłowie uchwalili „rzutem na taśmę”, złożona przez Janusza Cieszyńskiego (Stowarzyszenie Rozwój Plus). Poprawkę, dość nieoczekiwanie, poparł niemal cały Sejm (poza Konfederacją). Problem w tym, że przepis budzi ogromne kontrowersje. Zastrzeżenia co do jego konstytucyjności mają senaccy legislatorzy, dystansuje się Ministerstwo Zdrowia (w ostatnich dniach resort podkreślał, że nie rekomendował Sejmowi przyjęcia takiego rozwiązania). Zdecydowanie skrytykował decyzję posłów prof. Piotr Czauderna, doradca Prezydenta RP ds. zdrowia, który podkreślił publicznie, że prezydencka Rada ds. Zdrowia również nie popiera takiego rozwiązania (Janusz Cieszyński jest członkiem tejże rady).

Zastrzeżenia są formalne (przepis nie przeszedł trzech czytań, pojawił się w ustawie praktycznie tuż przed głosowanie), ale też merytoryczne. Nawet przy zastrzeżeniu, że miałby zastosowanie wyłącznie w sytuacjach winy absolutnie umyślnej, gdy intencja fałszowania czy działania na szkodę NFZ (ale też ZUS, bo prezes NFZ miałby też móc rozliczać lekarzy wystawiających fałszywe zwolnienia lekarskie), sprzeciw budzi forma i tryb rozwiązania. – To poszło za daleko – mówił prof. Czauderna, co stanowi chyba najlepsze podsumowanie.

Jednocześnie nie jest przesądzone, że nawet utrzymanie „lex K.” byłoby dla prezydenta przesłanką do zawetowania ustawy (sytuacja wokół Trybunału Konstytucyjnego, dodatkowo zaostrzona w samej końcówce października może wstrzymać wysyłanie kolejnych aktów prawnych do zbadania zgodności z konstytucją przez TK). Większość ekspertów zakłada, że Karol Nawrocki, biorąc pod uwagę poziom społecznych emocji i oczekiwań, jakie budzi kwestia zarobków lekarzy, ustawy wchodzące w skład pakietu raczej podpisze – choć pojawienie się w ustawie „lex K.”, zwłaszcza w tej formie, w jakiej trafiła do Sejmu, może sprawę skomplikować (dlatego niektórzy eksperci wręcz zaczęli się publicznie zastanawiać, czy nie była to „wrzutka” obliczona na ułatwienie prezydentowi decyzji o wecie).