W Polsce w latach 2017-2019, każdego roku ok. 1700 kobiet urodziło martwe dziecko, a u ok. 40 tys. kobiet ciąża zakończyła się poronieniem. Szacuje się, że około 10-15 proc. wszystkich ciąż kończy się poronieniem.
Dla rodziców są to trudne sytuacje. Dlatego wymagają oni szczególnej troski: ze strony otoczenia, najbliższych, ale także opiekujących się nimi pracowników medycznych. Wytyczne, dotyczące sprawowania opieki nad takimi pacjentkami znajdują się przede wszystkim w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 2018 r. w sprawie standardów opieki okołoporodowej.
NIK sprawdziła, jak wygląda opieka szpitalna nad pacjentkami, które poroniły lub urodziły martwe dziecko. Kontrolą objęto 37 szpitali z siedmiu województw.
Ustalenia kontroli
Ustalenia NIK pokazują, że w skontrolowanych szpitalach pacjentkom, które poroniły, urodziły martwe dziecko lub którym dziecko zmarło tuż po porodzie, nie zapewniono prawidłowej i wystarczającej opieki. Główną przyczyną tego stanu była wadliwa organizacja całego procesu leczenia takich pacjentek oraz nieprzestrzeganie obowiązujących uregulowań, także standardów opieki okołoporodowej.
Dokumentacja medyczna pacjentek ponad połowy skontrolowanych szpitali (57 proc.) była prowadzona nierzetelnie i nie pozwalała na ustalenie, czy świadczenia zostały im udzielone zgodnie ze wszystkimi standardami.
Opieka nad pacjentkami
Często opieka nad pacjentkami doświadczającymi tych szczególnych, dramatycznych sytuacji, ograniczała się do udzielenia tylko niezbędnej pomocy medycznej, nie zapewniała natomiast szerszego wsparcia. Dyrektorzy szpitali, a także personel medyczny nie zawsze dostrzegali specyfikę opieki nad takimi pacjentkami. W wielu szpitalach brakowało odpowiedniej komunikacji z kobietami, które straciły dziecko. Personel medyczny często po prostu nie potrafił z nimi rozmawiać. Położne i lekarze na pytanie odnośnie problemów i potrzeb dotyczących opieki nad pacjentkami, które poroniły, bądź urodziły martwe dziecko, wskazywali na konieczność zapewnienia szkoleń uczących odpowiedniej z nimi komunikacji.
Zdarzały się też przypadki, w których personelowi medycznemu brakowało po prostu empatii. W jednym ze skontrolowanych szpitali pacjentkom, które poroniły dziecko wręczano przy wypisie broszury o karmieniu dziecka piersią i przestrzeganiu diety matki karmiącej, co mogło pogłębiać ich traumę powstałą po stracie dziecka.
NIK zwraca także uwagę, że w prawie połowie skontrolowanych szpitali wyposażenie oraz sposób urządzenia zespołów porodowych, sal chorych i pokoi diagnostycznych na oddziałach ginekologiczno-położniczych nie zawsze był zgodny z wymogami określonymi w prawie. Organizacja sal porodowych i pokojów badań w czterech szpitalach nie zapewniała pacjentkom prawa do intymności i godności. Na przykład gabinety zabiegowe nie były zabezpieczone przed wejściem osób postronnych, a fotel ginekologiczny nie był osłonięty od strony wejścia do gabinetu.
Nie we wszystkich szpitalach zagwarantowano, aby kobiety przeżywające dramat po stracie dziecka nie miały kontaktu z pacjentkami oczekującymi narodzin zdrowego potomka lub tymi które już urodziły. W pięciu skontrolowanych podmiotach (14 proc.) pacjentki, które poroniły lub urodziły martwe dziecko przebywały w jednej sali razem z kobietami, będącymi w ciąży lub połogu po narodzinach zdrowego dziecka. Może to negatywnie wpływać na stan psychiczny kobiet po stracie dziecka. W jednym szpitalu pacjentki po poronieniu były hospitalizowane na korytarzu oddziału.
W żadnym ze skontrolowanych szpitali nie było osobnego pomieszczenia przeznaczonego do pożegnań ze zmarłym dzieckiem (tzw. sali/pokoju pożegnań). Zwykle pacjentki miały możliwość pożegnania ze zmarłym dzieckiem w jednoosobowej sali, w której przebywały lub rodziły.
Wsparcie psychologiczne
Nie wszystkie pacjentki miały możliwość skorzystania z konsultacji psychologa. Różna była skala pomocy psychologicznej - w trzech skontrolowanych szpitalach w ogóle nie udzielano takich porad, a tylko w jednym ze szpitali z takiej pomocy skorzystało 85 proc. pacjentek. Najwięcej pacjentek otrzymało wsparcie psychologiczne w tych szpitalach, w których psycholog był zatrudniony na oddziale ginekologiczno-położniczym. Problemem jest to, że wymóg zatrudnienia psychologa na co najmniej 0,5 etatu dotyczy tylko oddziałów ginekologiczno-położniczych o trzecim poziomie referencyjności w opiece perinatalnej, czyli tych największych, które przyjmują najcięższe przypadki. J
Stan zatrudnienia lekarzy
W wielu szpitalach (ok. 70 proc.) problemem na oddziałach ginekologiczno-położniczych był brak, odpowiedniej do potrzeb, liczby lekarzy. Co prawda we wszystkich objętych kontrolą oddziałach zatrudniano wymaganą przepisami liczbę lekarzy, jednak w niektórych podmiotach było to niewystarczające w stosunku do potrzeb. W konsekwencji, w dwóch z 37 skontrolowanych szpitali (5 proc.), wystąpiły przypadki powierzania samodzielnych dyżurów lekarzom, którzy nie mieli wymaganej specjalizacji.
W pięciu szpitalach (14 proc.) nie zapewniono lekarzom co najmniej 11 godzin nieprzerwanego odpoczynku po zakończeniu dyżuru medycznego. W jednym szpitalu lekarze dokumentowali świadczenie pracy jednocześnie w poradni i na oddziale. W większości skontrolowanych szpitali (25, tj. 68 proc.) dopuszczano do sytuacji, w której lekarze zatrudnieni na podstawie umów cywilnoprawnych, wykonywali swoje obowiązki nieprzerwanie przez ponad 24 godziny, często na dyżurach trwających 48 godzin, w niektórych przypadkach - nawet 88 godzin. W ocenie NIK, może to budzić wątpliwości co do jakości świadczonych usług medycznych, a tym samym zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentek i samych lekarzy.
Postępowanie po poronieniach
W skontrolowanych szpitalach różnie, nie zawsze zgodnie z prawem, postępowano ze zwłokami dzieci martwo urodzonych i płodami po poronieniach. Proces ten był nierzetelnie dokumentowany.
Zdaniem NIK brakuje takiej samej we wszystkich szpitalach procedury odnośnie składanych przez pacjentki oświadczeń o ich decyzji w sprawie postępowania ze zwłokami dziecka - skorzystania lub rezygnacji z prawa do pochówku. Aż w 26 proc. skontrolowanych szpitali w dokumentacji medycznej brakowało takich oświadczeń. W konsekwencji, w pięciu szpitalach, które nie posiadały tego dokumentu, zwłoki dzieci po poronieniach i martwo urodzonych przechowywano przez długi czas - w skrajnym przypadku było to sześć lat.
W tych jednostkach, w których matkom dawano do wypełnienia oświadczenia, funkcjonowały różne ich wzory. W kilku przypadkach były one nieprawidłowe i mogły wprowadzać pacjentki w błąd i w konsekwencji uniemożliwiać pochówek dzieci.
W ponad połowie skontrolowanych jednostek (19) NIK stwierdziła nieprawidłowości w postępowaniu ze zwłokami dzieci martwo urodzonych i poronionych. Sześć szpitali przekazywało zwłoki dzieci do badań histopatologicznych podmiotom zewnętrznym, bez zastrzeżenia obowiązku ich zwrotu, co uniemożliwiało ich pochowanie, a w połowie analizowanych przypadków doprowadziło do utylizacji ciał na zlecenie podmiotów wykonujących badania. W dwóch szpitalach zwłoki dzieci martwo urodzonych także kwalifikowano jako odpady medyczne i przekazywano do utylizacji.
Wnioski
NIK skierowała wnioski do ministra zdrowia o zmianę:
- rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, poprzez wprowadzenie obowiązku zatrudniania również na oddziale ginekologiczno-położniczym o pierwszym i drugim poziomie referencyjności psychologa w wymiarze co najmniej 0,5 etatu;
- rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, poprzez wprowadzenie wzoru oświadczenia dla pacjentek, które poroniły lub urodziły martwe dziecko, dokumentującego ich decyzję o skorzystaniu z prawa do pochówku dziecka lub rezygnacji z tego prawa oraz obowiązku dołączania tego oświadczenia do indywidualnej dokumentacji medycznej.
Najwyższa Izba Kontroli wnosi także o podjęcie przez ministra zdrowia, w ramach sprawowanego ogólnego nadzoru nad sprawami pozostającymi w jego właściwości objętymi ustawą o cmentarzach i chowaniu zmarłych, działań zapewniających jednolity, zgodny z obowiązującymi przepisami, sposób postępowania szpitali ze zwłokami dzieci martwo urodzonych i po poronieniu.
Skierowano także wnioski do zarządzających podmiotami leczniczymi o:
- wyeliminowane przypadków nadmiernie długiej pracy lekarzy (nieprzerwanie nawet przez kilka dni) zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych, co przyczyni się do zapewnienia właściwej jakości świadczeń medycznych i zwiększenia bezpieczeństwa pacjentek;
- organizowanie szkoleń dla lekarzy i położnych, dotyczących opieki nad pacjentkami doświadczającymi szczególnych sytuacji położniczych, a zwłaszcza umiejętności komunikacji z takimi pacjentkami;
- organizowanie wsparcia w radzeniu sobie ze stresem dla osób wykonujących zawód medyczny, które zajmują się pacjentkami doświadczającymi sytuacji szczególnych;
- prowadzenie dokumentacji medycznej pacjentek zgodnie z obowiązującymi przepisami, z uwzględnieniem informacji o świadczeniach, których im udzielono, w sposób gwarantujący prawo do informacji o stanie zdrowia;
- eliminowanie przypadków takiego postępowania ze zwłokami dzieci martwo urodzonych, które uniemożliwia dokonanie ich pochówku.
Źródło: NIK
