Wszystko co warto wiedzieć… O sytuacji po „sprawie Kacprzyka”

Ważne zastrzeżenie: tak naprawdę nie ma żadnej „sprawy Kacprzyka”, bo przecież nie Dawid Kacprzyk, młody lekarz z bardzo świeżym PWZ ustalił sobie warunki pracy, które pozwoliły mu zarobić – w jednej tylko placówce – ponad 1,5 mln zł w ciągu roku, w innej kolejne krociowe kwoty, był też chętny do podejmowania się zadania koordynacji SOR-ów w innych stołecznych podmiotach. Sprawa obejmuje zarówno nadzór na poziomie podmiotu leczniczego jak i nadzór właścicielski. Dotyka też kluczowych punktów systemu, choć ma rację były minister zdrowia Bartosz Arłukowicz, gdy mówi, że to nie system podpisywał i akceptował faktury. Ma rację i jej nie ma – w dobrze funkcjonującym systemie nikomu by do głowy nie przyszło, ani podpisanie, ani zaakceptowanie takiej faktury.

Nie ma też „sprawy Kacprzyka” (poza wątkami, które bada i badać będzie prokuratura, nadzór merytoryczny, NFZ, miasto etc.), bo sprawa już po kilku dniach przyniosła nową rzeczywistość w obszarze systemu. Wiele się wydarzyło, wiele się jeszcze wydarzy, zwłaszcza w obszarze szeroko rozumianych warunków pracy. Przynajmniej takie są zapowiedzi, którym warto się bliżej przyjrzeć, by wiedzieć, czego się można spodziewać?

Co z tą jawnością zarobków?

Parlament w błyskawicznym tempie uchwalił ustawę pozwalającą AOTMiT na agregowanie umów podpisywanych przez podmioty lecznicze (w systemie publicznym) na numer PESEL i numer PWZ. To pozwoli zobaczyć – Agencji i MZ – jaki jest faktyczny rozkład zarobków w ochronie zdrowia. Również, ile zarabiają pojedynczy pracownicy (wiadomo, że największe emocje budzą zarobki lekarzy, ale dotyczy to wszystkich zatrudnionych w ochronie zdrowia, również pracowników niemedycznych). Pojedynczy, choć nie konkretni – dane już na wstępnym etapie mają być pseudonimizowane, więc w efekcie AOTMiT będzie widział, że jeden PESEL zarobił – to jedynie przykład – w czterech podmiotach łącznie 120 tys. zł brutto w miesiącu, ale ów PESEL będzie niewidoczny. Tak, w założeniach, ma być.

Czy będzie? Lekarze mają obawy, że „w sieci będą hulać faktury”. To (raczej) się nie wydarzy, ale obawy o ochronę danych osobowych nie wydają się przesadzone. To, co jest pseudonimizowane, można – przy mniejszym lub większym nakładzie umiejętności czy możliwości – odpseudonimizować. Wydaje się dość niepokojące, że w sprawie ustawy tak mocno działającej w obszarze danych osobowych – nie da się przecież ukryć, że zbieranie informacji o wynagrodzeniach, choćby w celach analitycznych – dotyczy tego wrażliwego tematu, rząd nie wystąpił (na co zwraca uwagę samorząd lekarski) o opinię UODO. Gdyby wystąpił i zyskał ocenę pozytywną, lekarze straciliby możliwość podważania legalności tego rozwiązania. Gdyby wystąpił zaś i ocena była negatywna…

Odpowiadając jednak wprost, w żadnym wypadku nie ma mowy o jawności zarobków, choć niewątpliwe jest szansa, że jeśli prezydent Karol Nawrocki ustawę podpisze, już w tym roku o zarobkach w ochronie zdrowia będziemy mieć wiedzę pełniejszą niż obecnie.

Ile może pracować lekarz?

Afera, która „wybiła” w Szpitalu Południowym zwróciła uwagę na czas pracy lekarzy. Politycy i eksperci zaczęli zadawać pytania, czy jest bezpieczne, że lekarz pracuje grubo ponad trzysta godzin w miesiącu. Czy to jest bezpieczne i czy to jest – po ludzku – możliwe. Okazało się szybko, że młody lekarzy nie jest półbogiem obdarzonym darem bilokacji – części godzin po prostu nie przepracował, do czego poniekąd sam się przyznał, korygując faktury w dwóch szpitalach. Jednak problem pozostał, co potwierdziły również najnowsze informacje z Najwyższej Izby Kontroli.

Problem nie jest nowy, również NIK już nie raz alarmowała w sprawie czasu pracy lekarzy, choćby trwających kilka dni maratonów. Lekarzy pracujących na kontraktach nie obowiązują żadne ograniczenia i to jedna z głównych przyczyn, dla których na te kontrakty byli wypychani lub sami mniej lub bardziej chętnie przechodzili. A ponieważ monitoring czasu pracy jest bardzo „zgrubny” i nie pozwala „śledzić” czasu pracy pojedynczego lekarza – dodatkowo pojawia się pokusa nadużyć.

Politycy nie zdawali sobie sprawy – do tej pory – jakie skutki (finansowe) dla systemu ma stachanowski model pracy wielu lekarzy w połączeniu z radykalnym wzrostem stawek oferowanych przez szpitale. Przy okazji „sprawy Kacprzyka” zobaczyli to czarno na białym. I nawet jeśli w tym konkretnym przypadku nie jest to sedno problemu (sednem jest to, że lekarz bez odpowiednich kwalifikacji nie powinien otrzymać takiej stawki, jaką płaci się specjalistom lub lekarzom kończącym specjalizację, a nawet wyższe „z tytułu obowiązków organizatora”, nie powinien też w takim wymiarze pracować na SOR, skoro dopiero rozpoczął specjalizację w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii i na takim oddziale powinien zdobywać wiedzę i doświadczenie), od razu – przy okazji pierwszego czytania ustawy „PESEL-owej” podniesiono problem czasu pracy lekarzy i innych profesjonalistów medycznych.

Naczelna Izba Lekarska zadeklarowała, że samorząd w tej sprawie widzi pole do nowych ustaleń: w ocenie NIL potrzebne byłoby ujednolicenie czasu pracy wszystkich lekarzy bez względu na rodzaj umowy i sektor, w jakim udzielają świadczeń zdrowotnych. Górny limit powinien wynosić zaś 312 godzin miesięcznie (72 godzin tygodniowo) – czyli tyle, ile mogą pracować lekarze mający podpisaną klauzulę opt-out. Problem polega na tym, że jeśli jednoczasowo nie zostanie zmniejszony – po stronie szpitali – popyt na pracę lekarzy, stawki godzinowe mogłyby jeszcze… wzrosnąć.

CAP „duży”, CAP „mały”?

Szansy na trzymanie zarobków medyków w ryzach Ministerstwo Zdrowia i NFZ upatrują w nałożeniu CAP-ów – czyli maksymalnych pułapów.

Po pierwsze, na szpitale. Mogłyby one wydawać na koszty pracy – bez względu na formę zatrudnienia – określony w przepisach odsetek budżetu (kontraktu z NFZ). W tej chwili padają przykłady placówek, które na koszty pracy wydają nawet 95-100 proc. kontraktu z Funduszem. Miałyby one dwa wyjścia: albo radykalnie ograniczyć działalność, albo szukać konsolidacji ze znacznie większym podmiotem leczniczym, optymalnie takim, w którym ogromny budżet idzie w parze ze stosunkowo niskim odsetkiem wydatków na koszty pracy.

Po drugie, na wynagrodzenia konkretnych profesjonalistów. Być może podwójny – na wynagrodzenia w jednym podmiocie i globalnie, w całym publicznym systemie – tu, jak wskazują lekarze, problemem może być nieoczekiwany efekt w postaci wykreowania „nowej minimalnej”, czyli presji ze strony lekarzy na uzyskanie stawki maksymalnej (zwłaszcza w połączeniu z ograniczeniem czasu pracy nie jest to tylko teoretyczny scenariusz). Dodatkowo resort zdrowia mówi o chęci większego przywiązania lekarzy kontraktowych do szpitali (wymiar co najmniej pół etatu w ujęciu czasowym).

Likwidacji kominów płacowych od miesięcy domagają się od resortu zdrowia związkowcy i pracodawcy. Temat był omawiany podczas prac Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia i resort publicznie deklarował chęć uporządkowania tego zagadnienia, ale w listopadzie od planów odstąpił ze względu na złożoność tematu i sygnalizowany opór środowiska lekarskiego.

A może rozdział?

Partia Razem, PiS, ale też Lewica chcą uzdrowić ochronę zdrowia przez wprowadzenie sztywnego rozdziału między prywatnym a publicznym sektorem. Lekarz musiałby wybrać, gdzie pracuje – miałoby to uniemożliwić patologiczne sytuacje, w których do kolejki w publicznym systemie włączani są – na preferowanych miejscach – pacjenci leczący się u lekarza prywatnie.

Strona rządowa, przynajmniej do tej pory, na ten temat wypowiada się niezwykle powściągliwie. Choćby dlatego, że taki rozdział w niektórych specjalizacjach mógłby przynieść skutki odwrotne do zmierzonych, czyli utrudnić pacjentom dostęp do świadczeń. Sami lekarze, jak wynikało z badań przeprowadzonych przez NIL wiosną, widzą problemy wynikające z łączenia pracy w publicznym i prywatnym sektorze, zwłaszcza przez lekarzy zajmujących stanowiska kierownicze (szefowie klinik, ordynatorzy, również dyrektorzy szpitali). Jednak sztywny podział, w ich ocenie, rodziłby więcej problemów, choćby przez spodziewane wydłużenie kolejek w sytuacji, w której nawet tylko część specjalistów zrezygnowałaby z pracy w systemie publicznym. W ocenie środowiska lekarskiego ten podział z dużym prawdopodobieństwem nie przyniósłby rezultatu: lekarze, którzy pozostaliby w systemie publicznym mogliby przyjmować pacjentów z „prywaty”, rekomendowanych przez swoich kolegów.

Tu rząd akurat ma receptę: minister zdrowia zapowiada, że razem z ministrem sprawiedliwości wypracuje propozycję przepisów nakładających czy zaostrzających kary za łamanie zasad kolejkowych i faworyzowanie pacjentów. To również odpowiedź na „sprawę Kacprzyka” (domniemany salonik VIP w Szpitalu Południowym dla działaczy Koalicji Obywatelskiej i ich rodzin, którego istnienie nie zostało potwierdzone publikacjami i nad którym mnożą się znaki zapytania). O tym, że politycy cieszą się przywilejami w dostępie do świadczeń zdrowotnych, mówi się od lat: znajomości, również polityczne, niejednokrotnie skuteczniej niż pieniądze upraszczają ścieżki dostępu do świadczeń.

Podwyżki? Będą, ale…

1 lipca zaczynają obowiązywać nowe wartości wynagrodzeń minimalnych w ochronie zdrowia – a o sfinansowaniu podwyżek wynikających z ustawy jest wyjątkowo cicho. W ostatnich dniach czerwca minister zdrowia zadeklarowała, że potrzebuje dodatkowej analizy przed podjęciem decyzji dotyczącej wyboru wariantu rekomendacji prezesa AOTMiT. W tym roku, jak wiadomo od miesięcy, wariant jest w zasadzie jeden, pozwalający na przekazanie pieniędzy na sfinansowanie podwyżek dla pracowników etatowych, którzy zarobki nie sięgają wartości minimalnych od 1 lipca. Wiadomo było również, że Agencja zaproponuje dodatkowy niespełna miliard złotych na korektę wycen wybranych świadczeń. Minister zdrowia zastanawiać się ma, w jaki sposób zredukować koszty podwyżek do absolutnego minimum. Po pierwsze dlatego, że pieniędzy po prostu nie ma, po drugie – w obecnej sytuacji nagłaśnianie faktu podwyżek (obowiązek podwyższenia wynagrodzeń etatowych do poziomów minimalnych jest obowiązkiem dyrektorów, nie NFZ i MZ) jest wyjątkowo ryzykowne.

O czym rozmawiał premier?

30 czerwca odbyła się zapowiadana kilka dni wcześniej rozmowa szefa rządu z prezesem NFZ Filipem Nowakiem i ministrami zdrowia oraz finansów. Mowa była, jak się można domyślać, o pieniądzach. Czy o tym, że ich nie będzie, i NFZ musi radzić sobie sam, czy przeciwnie – że może jednak jakieś się znajdą, nie wiadomo, bo wbrew oczekiwaniom po rozmowie zapanowała wyjątkowa cisza, zwłaszcza w kontekście głośnej i dającej do myślenia zapowiedzi premiera („czeka nas trudna rozmowa z kierownictwem NFZ”).

Fakty, jeśli chodzi o pieniądze, są takie, że w drugie półrocze płatnik wchodzi z liczącą kilkanaście (16-17 mld zł) luką finansową. Bez perspektyw na jej zmniejszenie przez działania oszczędnościowe. Jeśli nawet udałoby się w jakiś sposób ograniczyć wydatki na wynagrodzenia lekarzy, to sama droga legislacyjna musi potrwać i wpływ na tegoroczny budżet NFZ z tego tytułu będzie iluzoryczny, jeśli w ogóle jakiś. Wielu ekspertów uważa, że resort finansów będzie musiał znaleźć dodatkowe środki, w przeciwnym przypadku NFZ będzie zmuszony do radykalnych decyzji, łącznie ze zmniejszeniem, choćby o kilka punktów procentowych, umów kontraktowych.