Powikłanie czy zaniedbanie? W sprawie Elżbiety Płuski potrzebujemy dowodów

Nie mamy natomiast jeszcze tego, co z prawnego i medycznego punktu widzenia jest najważniejsze: pełnego materiału dowodowego oraz niezależnej opinii biegłych.

Dlatego dziś potrzebny jest przede wszystkim spokój.

Ale spokój nie może oznaczać milczenia.

Zły wynik leczenia nie przesądza o błędzie.

Zostałem poproszony przez o komentarz prawny do tej sprawy. Podkreśliłem w nim, że samo wystąpienie ciężkiego powikłania nie oznacza automatycznie, że świadczenia zdrowotne zostały udzielone nieprawidłowo.

Medycyna nie jest działalnością, w której można zagwarantować określony rezultat. Nawet prawidłowo przeprowadzona operacja może zakończyć się powikłaniem, trwałym uszczerbkiem na zdrowiu, a niekiedy także śmiercią pacjenta.

Nie oznacza to jednak, że każde niekorzystne następstwo leczenia można zamknąć jednym słowem: „powikłanie”.

Należy bowiem odróżnić powikłanie mieszczące się w ryzyku prawidłowo przeprowadzonego zabiegu od następstwa, któremu można było zapobiec przez właściwe leczenie, odpowiednie monitorowanie pacjenta oraz wystarczająco szybką reakcję personelu.

To właśnie tę granicę będą musieli ustalić biegli.

Nie tylko operacja. Liczy się także to, co działo się później.

W debacie o błędach medycznych często koncentrujemy się na samym zabiegu. Tymczasem odpowiedzialność może być związana nie tylko z techniką wykonania operacji.

Równie istotne są:

• prawidłowa kwalifikacja pacjenta do zabiegu,
• przekazanie informacji o możliwych sposobach leczenia i ich ryzyku,
• opieka pooperacyjna,
• częstotliwość oceny stanu neurologicznego,
• decyzje dotyczące podawania lub odstawiania leków,
• czas reakcji na nowe albo narastające objawy,
• dostępność lekarza oraz organizacja pracy oddziału.

Według publicznej relacji Pawła Płuski stan jego żony po początkowej poprawie zaczął się pogarszać, a rodzina zgłaszała osłabienie i narastające problemy neurologiczne. Rodzina wiąże pogorszenie stanu pacjentki między innymi ze zmianą leczenia przeciwobrzękowego oraz niewystarczającą reakcją personelu. Są to jednak na obecnym etapie twierdzenia wymagające weryfikacji na podstawie dokumentacji, badań obrazowych i opinii specjalistów.

Biegli powinni odpowiedzieć na podstawowe pytanie: czy wcześniejsze badanie, ponowne zastosowanie leczenia albo inna interwencja mogły z odpowiednio wysokim prawdopodobieństwem zapobiec udarowi lub ograniczyć jego następstwa?

Bez tej odpowiedzi nie można rzetelnie mówić ani o błędzie, ani o braku błędu.

Dokumentacja medyczna nie może być literaturą pisaną po fakcie.

Osobnym i niezwykle istotnym zagadnieniem jest dokumentacja medyczna.

Dokumentacja nie służy wyłącznie rozliczeniom z NFZ. Nie jest także formalnością, którą można uzupełnić w dowolnym momencie, kiedy lekarz znajdzie czas.

Powinna odzwierciedlać rzeczywisty przebieg leczenia: stan pacjenta, wykonane badania, wydane zlecenia, zastosowane leki, czas przeprowadzonych czynności oraz osoby odpowiedzialne za podejmowane decyzje.

W relacji Pawła Płuski pojawiają się zarzuty dotyczące różnic pomiędzy stanem pacjentki obserwowanym przez rodzinę a treścią wpisów w dokumentacji, a także wątpliwości co do czasu i sposobu sporządzenia niektórych wpisów. Szpital wskazał natomiast, że dokumentacja została wydana osobom upoważnionym, jest zasadniczo prowadzona elektronicznie, a organizacja obsady lekarskiej odpowiada obowiązującym przepisom.

Sama rozbieżność nie pozwala jeszcze stwierdzić, że dokumentacja została sfałszowana. Może wynikać z późniejszego wprowadzenia wpisu, błędnego przypisania osoby, niewłaściwej autoryzacji albo innych problemów organizacyjnych.

Każda z tych możliwości powinna jednak zostać sprawdzona.

Nie wystarczy końcowy wydruk. Konieczne może być zabezpieczenie historii zmian, czasu utworzenia i zatwierdzenia wpisów, danych dotyczących logowania do systemu, kart zleceń i podania leków, raportów pielęgniarskich, wyników badań oraz grafików dyżurów.

Prawo pacjenta do dokumentacji jest jednym z podstawowych praw pacjenta, a dokumentacja powinna być prowadzona rzetelnie i udostępniana pacjentowi albo osobie przez niego upoważnionej.

Podpis nie zawsze oznacza świadomą zgodę.

Wyjaśnienia wymaga również sposób uzyskania zgody na operację.

W praktyce szpitalnej zgoda nadal zbyt często sprowadzana jest do formularza przekazanego pacjentowi do podpisania. Tymczasem podpis nie zastępuje rozmowy.

Pacjent powinien otrzymać przystępną informację o rozpoznaniu, proponowanym leczeniu, istotnych ryzykach, możliwych następstwach zabiegu oraz dostępnych metodach alternatywnych. Dopiero na tej podstawie może świadomie zdecydować, czy godzi się na operację.

Nie chodzi przy tym o wyliczenie każdej teoretycznie możliwej komplikacji. Chodzi o przedstawienie tych następstw, które ze względu na rodzaj operacji, jej zakres oraz stan pacjenta mogą mieć znaczenie dla podjęcia decyzji.

Jeżeli pacjent dowiaduje się dopiero po operacji, że realnym następstwem mogła być utrata mowy, sprawności albo samodzielności, powstaje pytanie, czy przed zabiegiem przekazano mu informację pozwalającą rzeczywiście ocenić jego ryzyko.

Cztery postępowania, cztery różne pytania.

W tej sprawie mogą zostać uruchomione różne tryby postępowania.

Rzecznik Praw Pacjenta będzie badał, czy doszło do naruszenia praw pacjentki.

Rzecznik odpowiedzialności zawodowej może oceniać zachowanie lekarzy z punktu widzenia zasad wykonywania zawodu i etyki lekarskiej.

Prokuratura będzie ustalała, czy doszło do czynu zabronionego.

W postępowaniu cywilnym przedmiotem badania może być odpowiedzialność odszkodowawcza podmiotu leczniczego i jego ubezpieczyciela.

Naczelna Izba Lekarska zapowiedziała przekazanie sprawy do pionu odpowiedzialności zawodowej w celu uzyskania pełnej dokumentacji i oceny opisanych zarzutów. Jednocześnie przedstawiciele NIL wyraźnie zaznaczyli, że rzetelna ocena wymaga pełnego materiału dowodowego.

Każde z tych postępowań ma inny przedmiot i inne zasady dowodowe. Samo wszczęcie postępowania nie oznacza winy. Tak samo jego brak nie powinien zastępować uczciwej analizy zdarzenia wewnątrz szpitala.

Nie budujmy barykady: pacjent przeciwko lekarzowi.

Najgorszym możliwym rozwiązaniem byłoby sprowadzenie tej sprawy do kolejnego konfliktu: pacjenci przeciwko lekarzom albo lekarze przeciwko pacjentom.

Pacjent ma prawo zadawać pytania, żądać dokumentacji i oczekiwać wyjaśnień.

Lekarz ma prawo do tego, aby jego działania oceniano na podstawie wiedzy medycznej i pełnych dowodów, a nie wyłącznie emocji oraz pojedynczych fragmentów dokumentacji.

Empatia wobec pacjentki i jej rodziny nie powinna prowadzić do wydania medialnego wyroku. Poszanowanie pracy lekarzy nie oznacza natomiast, że każdą wątpliwość należy wyjaśniać ryzykiem wpisanym w leczenie.

Spokój nie oznacza bezczynności.

Sprawa Elżbiety Płuski powinna zostać wyjaśniona szybko, niezależnie i transparentnie — w zakresie, na jaki pozwalają tajemnica medyczna oraz ochrona prywatności pacjentki.

Należy zabezpieczyć pełną dokumentację i dane z systemów informatycznych. Trzeba odtworzyć kolejność zdarzeń. Należy ustalić, kto i kiedy podejmował decyzje oraz jak reagowano na pogarszający się stan pacjentki. Potrzebne są opinie biegłych z zakresu neurochirurgii, neurologii i neuroradiologii. Dopiero wtedy będzie można odpowiedzieć, czy doszło do niemożliwego do uniknięcia powikłania, błędu w leczeniu, opóźnienia diagnostycznego, problemu organizacyjnego — czy też kilku nakładających się na siebie nieprawidłowości.

Nie chodzi o to, aby z góry stanąć po stronie pacjentki przeciwko lekarzom albo po stronie lekarzy przeciwko pacjentce.

Trzeba stanąć po stronie faktów. Bo zaufania do ochrony zdrowia nie buduje się przez unikanie trudnych pytań. Buduje się je przez uczciwe odpowiedzi.